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炙甘草汤加减治冠心病心绞痛医案、配方

冠心病心绞痛
心绞痛是指冠状动脉供血不足,使心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征.其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失.本病多见于男性,多数病人在40岁以上.劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为本病常见的诱因;其次冠状动脉粥样硬化、主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚型原发性心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等也可引起本病.
【炙甘草汤加减治冠心病心绞痛医案、配方】心绞痛典型临床表现为突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼痛、重物压胸感,胸疼逐渐加重数分钟达高峰,并可放射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩.伴有冷汗,以后逐渐减轻,持续时间为几分钟,经休息或服硝酸甘油可缓解.不典型者可在胸骨下段,上腹部或心前压痛.有的仅有放射部位的疼痛,如咽喉发闷、下颌疼、颈椎压痛.老年人症状常不典型,可仅感胸闷、气短、疲倦.
老年糖尿病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现.临床上可分为劳累性心绞痛、自发性心绞痛、不稳定型心绞痛等几种类型.发作时立刻休息,一般病人在停止活动后症状即可消除.药物治疗,一般采取立即舌下含服硝酸甘油.严重者采取手术治疗.
本病在中医学属于"胸痹心痛"范畴,以胸部憋闷疼痛,甚则胸痛彻背,心悸气短,喘息不得平卧为主症.胸痹心痛的常见病因,多与寒邪内侵、饮食不当、情志波动、劳倦过度、年老体虚等因素有关.基本病机是心脉痹阻,包括寒邪、痰湿、气滞、血瘀等标实证.但气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚等虚证,也可导致心脉不荣,心脉血行不畅.胸痹心痛的辨证论治,首先当掌握标本虚实,标实应区别阴寒、痰浊、气滞、血瘀的不同,本虚又应区别阴阳气血之虚治疗原则应先治其标,后顾其本,或标本同治,虚实兼顾.治标常以散寒、化痰、行气、活血为主,扶正固本包括温阳、补气、益气养阴等法.活血通脉是其基本治法.
【临床运用】
(1)杨云明4等运用复脉汤治疗38例冠心病患者,其中男性30例,女性8例;最大年龄72岁,最小年龄48岁,平均年龄66岁;29例有心电图ST-T改变.治疗前详细记录病人的病史、自觉症状,如心绞痛发作时间、次数及轻重,胸闷、气促的程度等,同时检查血压、心率、舌脉、心电图、血脂、血液流变学等指标.选择气虚痰湿型、气滞血瘀型.辨证分型为气滞血瘀型:胸闷胁胀,心痛如刺,心悸气促,头晕目眩,动则气促,疲乏无力,舌淡紫或有瘀点,或舌下静脉曲张.苔白或薄黄,脉细涩或结代.治则:温经活血益气通脉.主方:党参24g(或西洋参8g另炖),生地15g,桂枝5g,麦冬12g,麻仁12g,丹参18g,生姜3片,炙甘草3g.加味:血瘀重者,加黄芪、川芎、桃仁、红花;心绞痛者,加元胡、川芎(重用川芎15~20g);高血压者,加钩藤、牛膝、石决明.辨证分型为气虚痰湿:胸闷心悸,胃脘胀满,气短懒言,动则气急,甚则胸痛,食欲不振,渴不欲饮,疲乏无力,苔白腻,脉沉细或结代.治则:健脾益气,燥湿化痰.主方:炙甘草3g党参24g,桂枝5g,麻仁12g,生姜3片,白术9g,陈皮6g,半夏6g加味:气虚重者,重用党参或加吉林参;痰浊内盛者,选用胆星、竹茹、石菖蒲、白蔻仁;胸闷甚者加瓜蒌、薤白;恶心呕吐加藿香、佩兰,重用半夏.实验结果:①常见症状的改善情况:心前区疼痛19例,显效13例,有效4例,无效2例,总有效率8.5%;胸闷28例中,显效16例,有效8例,无效4例,总有效率85.7%;气短25例,显效14例,有效6例,无效5例,总有效率80.0%;疲乏26例中,显效13例,有效5例,无效8例,总有效率69.2%;心悸31例中,显效15例,有效11例,无效5例,总有效率83.9%.②舌质改善:38例中,舌紫或瘀点或舌下静脉瘀阻者25例,其中明显改善5例,占20%,略有改善者8例,占32%.③血液流变学比较:治疗前,全血黏度为(5.67±0.61)mas,治疗后为(4.33±0.57)mas,两组比较,P<0.05,有统计学意义;血浆黏度,治疗前为(18.90±0.04)mPas,治疗后为(1.70±0.03)mPas,两组比较,P<0.01,有统计学意义;血小板聚集率,治疗前是(50.43±4.20)%,治疗后是(40.78±3.80)%,两组比较P<0.05,有统计学意义.④血脂:甘油三酯治疗前为(173.8±12.3)mg/dl,治疗后为(129.9±10.6)mg/dl,与治疗前比P<0.01,有统计学意义;高密度脂蛋白(HDL)治疗前是(30.8±5.1)mg/dl,治疗后为(48.8±4.3)mg/d,两者比较P<0.01,有统计学意义.⑤29例ST-T改变的患者中,显效8例,有效11例,无效10例,有效率为65.5%.
按:《金匮要略》中概括冠心病发病的病机是"阳微阴弦":"阳微"即胸阳不振,"阴弦"即痰浊瘀阻.胸阳不振,痰浊内阻,气滞血瘀,脉络不通,不通则痛"故心前区隐痛心绞痛是冠心病的常见证候.冠心病发病特点是正虚邪实,正虚是关键,是发病的内因,痰阻、血瘀、水饮是冠心病的诱发因素.杨氏灵活运用复脉汤治疗气滞血瘀和气滞痰阻型冠心病.选用桂枝、甘草益气温阳通痹,党参、白术健脾益气,以除生痰之源,血瘀甚者,加黄芪、川芎益气活血化瘀.从而使该方标本兼治,胸痹心痛得以解除.
(2)刘宝山5以补为通治疗正虚血瘀证冠心病心绞痛150例.临床观察病例均为2005年10月至2007年2月中医科门诊病例.其中男92例,女58例;年龄51~60岁者72例,6~70岁者54例,71~75岁者24例,平均(63.5±12.7)岁;病程1~14年,平均(6.3±3.7)年.本组病例中心绞痛发作频率最多者为每24小时2~4次,最少为每周1次.发作时心电图ST段水平下移0.05~0.3mV95例,伴T波直立对称25例,呈冠状T波倒置65例;稳定劳力型心绞痛55例,初发劳力型心绞痛52例,恶化劳力型心绞痛23例,自发型心绞痛20例;合并高血压52例,糖尿病35例.中医辨证:心阳不振证34例,心肾阴虚证36例,气阴两虚证38例,气虚血瘀证42例.治疗方法:人选病例停止其他中药治疗.入选前长期服用西药者,在原有抗心绞痛用药的基础上加用丹参复脉汤剂;人选前未用西药治疗者,单纯给予丹参复脉汤剂治疗.心绞痛发作时均临时服用缓解心绞痛药物.丹参复脉汤药物组成:人参10g,炙甘草10g,大枣10枚,桂枝10g,生姜10g,生地黄10g,阿胶珠10g,麦门冬10g,麻仁10g,丹参30g,当归10g,延胡索10g,石菖蒲10g.水煎服,每日1剂,分2次服.随证加减:气虚明显者,重用补气药,人参剂量加大至15g;阴虚明显者,麦冬、阿胶的剂量加大至15g,生地黄改用熟地黄30g,桂枝换为肉桂4g;阳虚症状明显者,桂枝剂量可加至15g,同时加附片3g,补阴药酌情减量.全部病例均以30天为1个疗程,1个疗程后评定疗效.治疗结果:心阳不振证34例中,显效19例,有效12例,无效3例,总有效率91.1%;心肾阴虚证36例中,显效19例,有效15例,无效例,总有效率94.4%;气阴两虚证38例中,显效20例,有效13例,无效5例,总有效率为86.8%;气虚血瘀证42例中,显效23例,有效15例,无效4例,总有效率90.5%.不同中医证型疗效分析:丹参复脉汤对不同中医证型的冠心病心绞痛患者均有效,以心肾阴虚证患者疗效最好,各证型间总有效率比较无显着性差异(P>0.05).不同临床类型疗效分析:丹参复脉汤对不同类型冠心病心绞痛患者均有效,其中恶化劳力型心绞痛疗效稍差,各临床类型间总有效率比较无显着性差异(P>0.05).稳定劳力型心绞痛55例中,显效29例,有效21例,无效5例,总有效率90.9%;初发劳力型心绞痛52例中,显效33例,有效15例,无效4例,总有效率92.3%;恶化劳力型心绞痛23例中,显效9例,有效11例,无效3例,总有效率87.0%;自发型心绞痛20例中,显效10例,有效8例,无效2例,总有效率90.0%.
按:心病心绞痛属于中医的"胸痹"、"真心痛"、"心悸"、"怔忡"等范畴.临床常出现胸痛憋气、胸闷气短、心悸自汗、倦怠乏力、心烦口干、失眠多梦、脉结代等证候,多发于年龄大于40岁的中老年人,且发病率与年龄呈正比.因人至中老年以后,脏腑阴阳俱虚.本组均为50岁以上患者,年过半百,气血不足,正气渐;或为脾肾阳虚衰所致心气不足、心阳不振;或为心肾阴亏虚所致心阴内耗、心血不足,最终导致心脉阻滞,均属正虚血瘀证.临证时根据正虚所表现出的不同证候分为心阳不振、心肾阴虚、气阴两虚、气虚血瘀证.治疗上当标本兼顾,选用仲景炙甘草汤加味进行治疗.炙甘草汤能补气益阴养血,又能温阳活血化瘀,故临床上对常见的四种胸痹证型均可有效.刘氏在原方的基础上加当归养血活血化瘀,以使心主血脉的功能恢复,另加延胡索以活血行气止痛以治"心痛"之标,加菖蒲可以开心窍、安神志,以使心主神志的功能恢复.如此,功效显着.
【病案举例】
郑某,男,47岁,农民.1988年冬因外出步行过久后,胸痛引背,每日发2~4次,服各类西药,未能见效.症见:面色无华,精神不振、胸胁疼痛引背、咳嗽、心悸气短、纳呆,舌淡苔白腻脉沉弱.此盖素体气血不足、复过劳伤气,风寒乘之,胸阳痹阻、浊痰上泛、弥漫胸膈,拟以滋阴益气,通阳祛痰之法,以取虚实兼治之功.处方:炙甘草10g,生地黄10g,党参12g,瓜蒌15g,白10g,半夏12g,丹参15g,麦冬10g,桂枝6g,生姜3片,大枣3枚.服7剂后,心悸消失,胸痹大减,咳痰少.原方中去薤白、半夏、桂枝生姜,加黄芪滋阴益气,再服10剂,基本痊愈16

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