失笑散加减治胃脘痛医案、配方
胃脘痛
胃痛又称胃脘痛,是以胃脘近心窝处常发生疼痛为主的疾患.历代文献中所称的"心痛"、"心下痛",多指胃痛而言.如《素问六元正纪大论》说:"民病胃脘当心而痛."《医学正传》说:"古方九种心痛…详其所由,皆在胃脘,而实不在于心"至于心脏疾患所引起的心痛证,《内经》曾指出:"真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死",在临床上与胃痛是有区别的.胃痛是临床上常见的一个症状,多见急慢性胃炎,胃、十二指肠溃疡病,胃神经官能症.也见于胃黏膜脱垂、胃下垂、胰腺炎、胆囊炎及胆石症等病.胃痛发生的常见原因有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃和脾胃虚弱等.胃主受纳腐熟水谷,若寒邪客于胃中,寒凝不散,阻滞气机,可致胃气不和而疼痛;或因饮食不节,饥饱无度,或过食肥甘,食滞不化,气机受阻,胃失和降引起胃痛;肝对脾胃有疏泄作用,如因恼怒抑郁,气郁伤肝,肝失条达,横逆犯胃,亦可发生胃痛;若劳倦内伤久病脾胃虚弱,或禀赋不足,中阳亏虚,胃失温养,内寒滋生,中焦虚寒而痛;亦有气郁日久,瘀血内结,气滞血瘀,阻碍中焦气机,而致胃痛发作.总之,胃痛发生的病机分为虚实两端,实证为气机阻滞,不通则痛;虚证为胃腑失于温煦或濡养,失养则痛.胃痛发生的原因有两类:一是由于忧思恼怒,肝气失调,横逆犯胃所引起;二是由脾不健运,胃失和降而导致.
(一) 瘀血胃痛型胃脘痛 瘀血停滞,胃络瘀阻证的病人多由于其本质为脾胃虚弱,因虚致瘀,因瘀生毒,虚瘀毒合而为病证见胃脘疼痛如针刺,痛有定处,拒按,或见吐血,黑便,或胸胁胀闷,走窜疼痛,急躁,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩.或见身倦乏力,少气懒言,自汗,舌淡紫或有瘀斑,脉细.中医学认为,胃为水谷之海,仓廪之官,脾与胃互为表里,胃主受纳,脾主运化,肝主疏泄,故胃脘痛常与肝脾有关.
【临床应用】
杨氏36用丹参饮合失笑散加减治疗胃脘痛38例,本组病例的诊断皆符合国家中医药管理局医政司颁布的《中医内科病证胃脘痛的诊断疗效标准》,其中男性22例,女性16例;年龄最大65岁,最小21岁,以25~50岁壮年为多;病程在1月以内5例,半年以内13例,1年以内17例,1年以上3例.诊断为慢性浅表性胃炎18例,十二脂肠球炎..
6例,胃及十二指肠球部溃疡12例,复合性溃疡2例.所有病例均经胃电图、钡餐、胃肠透视、纤维胃镜检查确诊.方用:丹参20g,砂仁6g(后下),白檀香3g,蒲黄10g,五灵脂10g,川楝子10g,延胡索10g,法半夏10g,厚朴9g,枳壳10g.气郁偏、胀痛连胁者加郁金10g,香附10g,青皮6g;血滞甚、久痛不止加田七粉3g(冲服);反酸嘈杂者加海螵蛸15g;食滞加焦三仙;脾虚便溏加党参15g,白术10g,淮山药20g,水煎内服;每日1剂,日服2次,30天为1疗程.胃脘痛止、其他症状消失为显效共24例,占63.8%;胃痛缓解、次数减少、症状好转为好转13例,占34.5%.经治疗2个疗程后,胃痛无明显好转者为无效1例,占1.7%.总有效率98.3%.
【病案举例】
48岁男性3,工人.1993年11月18日初诊,患者胃脘痛反复发作9年.经胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎.1周前情志不舒而致胃脘痛加剧,痛处固定,食后胀甚.嗳气泛恶,纳食不佳,大便秘结,舌质暗红,苔薄白,脉弦.证属气滞血瘀,胃失和降.遂投丹参饮合失笑散加减,服药1周后,胃脘疼痛明显缓解,纳食渐增,大便通畅,巩固治疗1个疗程,诸症皆愈,胃镜复查正常,随访至今未发.
按:本方中丹参活血化瘀,檀香理气止痛,砂仁温胃行气,为治血气互结之胃痛名方.合以失笑散(蒲黄、五灵脂)加强通络止痛之功效,配以金铃子散(川楝子、延胡索)增强疏肝理气、止痛的疗效.
用法半夏、厚朴、枳壳达到和胃降逆、宽中除满效果.诸药共奏疏肝理气、和胃降逆、祛瘀止痛之功.
(二)血虚瘀血型胃脘痛
【临床应用】
王氏37用失笑散合四物汤加减治疗瘀血性胃脘痛,本组240例均为门诊病人.其中男162例,女78例;年龄最大72岁,最小16岁;病程最长20年,最短4个月.所有病例均经X线钡透、胃镜、胃电图确诊.其中胃溃疡41例,十二指肠球部馈疡37例,浅表性胃炎71例,胃窦炎63例,萎缩性胃炎28例.药用生蒲黄15g,五灵脂15g,当归10g,赤白芍各12g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,川楝子10g,广木香5g,延胡索10g.水煎服,每日1剂,痛止则以香砂六君丸善后.结果:痊愈128例,好转106例,无效6例总有效率97.5%.在无效的6例中,胃溃疡4例,十二指肠球部溃疡1例,萎缩性胃炎1例.溃疡病的愈合时间与病程长短关系密切,病程1~2年,30天痊愈;病程2年以上者,45~60天痊愈,胃炎一般仅需要18~24天,最长者30~36天痊愈;镇痛效果观察:不论是溃疡病还是胃炎,一般服用3剂后即能缓解疼痛;服9~12剂后,疼痛即止仅有1例,在服用18剂后,疼痛才完全消除,疼痛消除后,再以香砂六君丸善后半月,患者在1个月内均痊愈.
【病案举例】
患者37,男,42岁,工人,1984年1月12日初诊.自述:胃脘痛20余年,近10年疼痛频繁,每年春秋疼痛绵绵,多于饥饿及午夜后发作,得食稍减,食后脘腹胀满,伴有嗳气吞酸,服碱性药物缓解.
1983年10月7日因饮酒胃脘痛急性发作,入我院外科以急腹症剖腹探查,发现胃溃疡穿孔,十二指肠球部溃疡,行胃修补术,2个月后胃脘痛又作,在乡卫生院用解痉药加大剂量致使双目视物不清,疼痛不减,即送我院外科欲再次手术,患者面色青灰,脉细涩,舌有紫斑,舌下静脉青紫粗大,苔黄腻,此乃胃络损伤,瘀血中阴,治以活血化瘀,佐以调气,给予本方治疗,3剂后疼痛大减,原方再进9剂,疼痛全除时有饥饿感,脉细弦,苔薄,舌下静脉淡紫.原方继进10剂,饥饿感亦除,仍自觉疲劳,脉细,苔薄,紫斑已去,胃气未复,以香砂六君丸善后,随访至今,一切如常.
按:本患多于饥饿及午夜后发作,得食稍减,属血虚瘀血夹杂,加入归、芍、桃、红、延胡索、川芎辛润宣通养血活血祛瘀而不燥,正合胃为阳土喜润而恶燥之特性,使气血流通;更有广木香、川楝子为行肝、脾、胃气滞以应六腑以通为顺,以降为和,直达病所正所谓"疏其血气,令其条达,乃至和平".当瘀去痛止后以香砂六君丸善后,取其健脾和胃以收全功.
(三)肝胃湿热型胃脘痛
张氏3用虎芩香笑汤治疗肝胃湿热型胃脘痛,症见胃脘灼痛胀或痞闷,口苦口臭,口渴不欲饮,或恶心欲吐,苔黄腻,脉弦滑略数.
【病案举例】
马某某,男,38岁.胃脘胀痛伴灼感反复发作4年.近月来常感口苦,口渴不欲多饮,泛酸,晨起恶心,嗳气时作,大便欠畅,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑,证属肝胃郁热,法取清泄肝热,和胃止痛.处方:虎杖15g,黄芩10g,广木香10g(后),枳壳6g,砂仁3g(冲),延胡索10g,失笑散10g,竹茹10g,赤白芍各10g,吴茱萸3g,川连5g,青皮6g.5剂,药后泛酸,恶心除,大便畅,余症均减.原方增损再进15剂,脘热痛去,惟恼怒时脘胁微胀,余症皆除,后以五花芍草汤合一贯煎加减治疗3个月余而功成,追访年余未复发.
(四)气滞血瘀型胃脘痛
胃脘痛病位虽在胃,但与肝关系甚为密切.随着现代人生活节奏加快,尤易引发忧思恼怒,致肝木横逆犯胃,气机不畅,不通而痛,故而该证为胃脘痛之首,且易挟寒则发,因寒性收引,更使疼痛症状加重.
该证可见忧思恼怒,或遇心情不舒畅,或遇寒则胃脘胀痛,攻撑作痛,痛连两胁,胸闷嗳气,善太息,或畏寒喜暖,得热痛减,舌苔多白,脉弦或弦紧.《临证指南医案》云:"阳明乃十二经之长,其作痛之因甚多.盖胃者汇也,乃冲繁要道,为患最易虚邪贼邪之乘机窃发,其间消长不一,习俗辛香温燥之治,断不容一例漫施.然而是病,其要何在?所云初病在经,久痛入络,以经主气络主血,则可知其治气治血之当然也."
【临床应用】
薛氏用三和汤治疗胃脘痛48例,所选病例均经胃镜检查,并排除肝、胆、胰及粘连性上腹痛等疾患.治疗组48例,其中慢性浅表性胃炎26例,慢性浅表萎缩性胃炎5例,慢性萎缩性胃炎4例,十二指肠球部溃疡9例,胃溃疡4例;性别男29例,女19例;年龄最小20岁,最大72岁,平均42.7岁.对照组47例,其中慢性浅表性胃炎25列,慢性浅表萎缩性胃炎3例,慢性萎缩性胃炎5例,十二指肠球部溃疡8例,胃溃疡6例;性别男25例,女2例;年龄最小23岁,最大68岁,平均40.5岁.以上2组患者在年龄、性别、病程、病种等方面均无明显差异,具有可比性.治疗组基本方:川楝子、延胡索各15g,五灵脂、蒲黄各10g,白芍30g,炙甘草5其中脾胃虚寒,症见脘痛隐隐,喜暖喜按,纳少便溏,酌加黄芪、白术;脾胃阴虚,症见脘痛如灼,口干思饮,酌加沙参、石斛;肝郁滞,症见脘腹胀痛,痛连两办,酌加柴胡、枳壳;脘痛伴泛酸嘈杂明显者,加煅瓦楞子、海螵蛸;脘痛伴呕吐明显者,加旋覆花、代赭石上方煎为汤剂,头煎二煎共取汁450mL,分早、中、晚3次饭前温服,每日1剂,10天为1疗程.对照组予枸橼酸铋钾冲剂,口服,每次1小袋,每日4次,饭前服,10天为1疗程.结果:治疗组治愈31例,有效12例,无效5例,总有效率为89.58%.对照组治愈16例,有效1例,无效13例,总有效率72.34%.2组相比有显着性差异(P<0.05).
孟氏40用四合汤治疗胃脘痛,胃脘痛急性期疼痛较剧者,先投香附散缓急止痛,方法为将香附、高良姜研为细末,分别装入瓶中封存备用,若遇偏气滞者,证见因气、因怒而发胃痛加重,连及胁肋,脉弦者,取香附末3g,高良姜末1g,以温开水冲服,若证见胃脘喜暖,喜饮热水,遇寒痛剧者,为寒凝重于气滞,则以高良姜末3g,香附末1g,温开水冲服,以上病例在服用香附散后多在10分钟内疼痛症状缓解,既而投以四合汤治疗.方药高良姜15g,香附15g,百合30g,乌药10g,丹参10g,檀香5g,砂仁5g,五灵脂10g,蒲黄15g,方取香附散之行气通滞,温中散寒;百合汤温散调中,行气宽胀,顺逆止痛;丹参饮之化瘀,调气止痛;病久入络而生瘀者佐以失笑散化瘀活血,本方以行气,,、
散寒,化瘀止痛为着,若兼吐酸者加煅瓦楞子、左金丸;大便干者加生大黄、肉苁蓉;舌红少津者加生地、石斛.
【病案举例】
患者40王某,患慢性胃炎3年余,因性急易怒,遇怒而发胃部隐隐作痛,且胃中寒冷吐酸水,舌质暗,苔白,脉弦紧,考虑为气滞寒郁偏于气滞而致.故投以香附散,约而痛止,后投以四合汤加煅瓦楞子、吴茱萸,4剂.症状未发,效不更方,继服8剂,并嘱其调情志,避寒食,随访1年未发胃痛.
按:本证以通调气机为纲,气行则气、血、痰、火、湿、食之邪皆随之而消散,且胃痛一证,以气滞寒凝多见,故行气温中止痛尤为重要,故本方用香附散、百合汤、丹参饮、失笑散行气宽中,散寒化瘀于一体,行气而不耗气,温中而不发热,兼以化瘀,标本缓急分而治之,共奏止胃痛之功.
(五)虚证胃痛型胃脘痛
虚证胃痛分虚寒、虚热二型,临床以虚寒为多.不论虚寒胃痛还是虚热胃痛,主症是胃痛、纳差.
【临床应用】
苗氏用金铃失笑汤治疗虚证胃痛122例,1224例中,慢性胃炎828例,胃及十二指肠溃疡396例;男796例,女428例;病程最短5个月,最长21年;做胃镜检查614例,钡餐透视265例.治疗方法:自拟金铃失笑汤:川楝子15g,延胡索10,蒲黄10g(包煎),五灵脂10g,焦神曲、焦麦芽、焦山楂各10g,莱菔子15g,全蝎3g(研末冲服).虚寒胃痛加丁香10g,郁金10g;虚热胃痛加沙参10g,麦冬10g;反酸加煅海螵蛸30g,煅瓦楞子30g;黑便加白及15g,三七5g疗效标准(自拟)临床治愈:症状消失,胃镜或钡餐检查正常.有效:症状消失,胃镜或钡餐检查基本恢复正常.无效:症状未减轻或检查未恢复.治疗结果临床治愈816例,有效392例,无效16例,总有效率98.7%
苗氏用自拟乳没失笑汤治疗虚证胃痛612例:乳香、没药各6g,蒲黄(包煎)、五灵脂、延胡索、三仙各10g,莱菔子15g,全蝎3g(研末冲服).虚寒胃痛加丁香、郁金各10g,虚热胃痛加沙参、麦冬各10g.结果临床治愈408例,有效196例,无效8例,总有效率98.7%
【病案举例】
艾某,女,31岁.初诊:1998年12月6日.主诉:胃痛13年,发作2小时.患者在十七八岁时开始胃痛,多方求医,在县某医院胃镜检查示:萎缩性胃炎.曾服用枸橼酸铋钾胶囊、三九胃泰等药物,一直未愈.遂慕名而来,来诊时患者胃脘部灼痛,口干,口苦,腹胀,恶心,不思食,身体消瘦,手足心热,夜间尤甚,舌红少苔,脉细数.查患者腹软,胃脘部稍有压痛.诊断:虚热胃痛.治法:行气活血,益胃止痛.方药:金铃失笑汤加沙参10g,陈皮10g,半夏10g,木瓜10g,麦冬10g,佛手10g.4剂.嘱患者常吃西红柿,忌辛辣,勿过食油腻.
二诊,药后胃已不痛,食欲增加,手足心热减轻,守原方继服4剂.嘱患者每天散步1000m,增加胃肠蠕动,促进消化三诊:患者已无不适,为巩固疗效,原方去沙参、麦冬,加鸡内金10g,又服5剂.1年后随访,病人体质量增加,饮食如常.
按:根据"痛则不通,通则不痛",以及"气行则血行",病久多有瘀滞的理论,方中用了川楝子、延胡索、蒲黄、五灵脂等大量活血行,、
气止痛的药物,其中蒲黄、五灵脂还有止血功效,能保护胃黏膜,防止出血;焦神曲、焦麦芽、焦山楂、莱菔子健脾消食;惟全蝎通络止痛,全方共奏行气活血,消食止痛功效.
吕某42,男,40岁.初诊1994年10月20日.主诉:胃痛10余年,加重5天.患者以经商为业,经常在外宿食,热一顿,冷一顿,损伤脾胃,致胃痛时作,腹胀纳差,反酸,常服用苏打缓解酸痛,偶有黑便.曾在佳县医院胃镜检查;胃小弯溃疡.曾用甲氰咪胍、法莫替丁等及多剂中药,一直未愈.这次因进食生冷胃痛复发,前医又用黄连使病情加重,初诊时患者蜷卧存床,身体消瘦,全身无力,脘腹冷痛,喜温喜按,呕吐酸水,不能进食,大便色黑,舌淡、苔白腻,脉沉细.血压15/7kPa,心率94次/分,体温36.5℃诊断:虚寒胃痛.治法:行气活血,温中止痛.乳没失笑汤去山檀加人参(另煎)、附子(先煎)、丁香、郁金各10g,煅海螵蛸、煅瓦楞子各30g,三七5g(另煎),白及15g,3剂,嘱病人少量频服,并忌食生冷油腻,辛辣酸味,忌饮酒.
二诊,服药后病情好转,胃稍感不适,已能进食,大便潜血试验阴性,去三七、白及,继服6剂.三诊病人胃部已无不适,食欲正常,嘱病人再服人参100g.随访2年,未复发.
按:本方重用乳香、没药,增加其活血行气止痛的作用,对于久瘀致,重在去其瘀滞.
(六)血瘀阴虚型胃脘痛
【病案举例】
杨某43,男,45岁,工程师.1992年2月23日初诊.患者胃痛13年,近半年加重.胃脘隐痛,满闷不适,食后加重,嗳气频作,口渴饮热,大便秘结,形瘦面黄,体倦乏力,舌质紫暗,苔薄白,脉弦细.曾服中西药物均无明显疗效.胃镜检查提示:"胃黏膜弥漫性萎缩,呈灰白色,黏膜下血管呈暗红色树枝状."胃液pH5.8,血清胃泌素(523.45±73.1).西医诊断:"慢性萎缩性胃炎";中医诊断:"胃脘痛",证属久病入络,胃阴不足,阴津不敷,胃失濡养,络枯致瘀.治法当养阴益胃,化瘀通络.药用五灵脂12g,生蒲黄10g,红花10g,生地黄12g,肥玉竹10g,麦冬10g,佛手10g,沉香6g,白芍12g,生甘草10g.服药3剂后大便通畅,嗳气停止,13剂后胃脘痛明显缓解,脘闷减轻.后遵上法,加用黄芪、黄精、石斛、白花蛇舌草、川楝子、延胡索、地龙,共服药3个月,1日1剂,日服2次,诸症消失.复查胃液pH及血清胃泌素恢复正常.复查胃镜提示:胃黏膜粉红色,血管呈网状,萎缩腺体再生.
按:久病入络,胃阴不足,阴津不敷,胃失濡养,络枯致瘀是本症病机,故重用生地黄、肥玉竹、麦冬养阴护胃.
【失笑散加减治胃脘痛医案、配方】
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