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失笑散加减治冠心病心绞痛医案、配方

冠心病心绞痛
冠心病心绞痛是由于冠状动脉供血不足而致的短暂发作性的胸骨后疼痛,属于中医学的"胸痹"、"真心痛"范畴,临床表现呈发作性绞痛,呈缩窄痛,或是压迫感,位于胸骨后,可放射至左肩、左臂左手尺侧,历时短暂,休息或含硝酸甘油片后症状缓解本病的发生多与寒邪内侵,情志不调,饮食不节等因素有关年老体虚或中年劳累过度者易发.《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:"阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也.今阳虚知其在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也."故究其病机,本病多属本虚标实,虚实夹杂之证,以气虚阳微,心脉痹阻为特点.
以下以不同思路使用失笑散加味治疗冠心病心绞痛,对于不同病机方法不同.
(一)行气活血法  朱氏用失笑散加味治疗冠心病心绞痛,本组共20例,其中45~50岁6例,51~55岁8例,56~60岁4例,61岁以上2例;男性14例,女性6例.心电图提示:ST段下移、T波例置1例,ST段下移、单源室性早搏6例,ST段下移、室性早搏二联律3例;临床症状为胸闷痛或刺痛,舌质暗、边有瘀点、舌下血脉青紫,脉沉涩或结代.治疗方法:活血行瘀,散结止痛.方用失笑散加味:五灵脂10g,蒲黄10g(包煎),丹参15g,赤芍12g,葛根30g,川芎12g,降香10g,红花10g,三七粉3g(冲服).1剂水煎分2次口服.治疗冠心病心绞痛20例,结果痊愈13例,好转6例,无效1例,总有效率95%.
【病案举例】
陈某某山,男,58岁,汉族.每次情绪激动则出现胸痛,痛有定处,其痛如针刺,含硝酸甘油片症状稍有缓解,近2日胸痛加剧,舌质暗、舌边有紫斑、苔薄,脉结代.心电图检查,ST段下移,T波低平、双向或倒置.诊断:冠心病、心绞痛.证属中医气血瘀阻、心脉不通.
失笑散加味:五灵脂10g,蒲黄10g(包煎),丹参15g,赤芍12g,葛根30g,川芎12g,降香10g,红花10g,三七粉3g(冲服)水煎日1剂,分2次口服.
按:方中五灵脂甘温,活血散瘀,蒲黄甘平,行血消瘀;丹参、赤芍、川芎、红花、三七养血活血;葛根解肌发表,对于冠心病心绞痛胸痛彻背有较好疗效;降香行气,根据中医学"不通则痛"、"气行则血行"之理论,活血理气共用.
(二)疏肝活血法  【病案】
患者张某12,男,45岁,干部.1988年10月24日求余治疗.主诉:今年春季胸闷,胸腹满胀,胸痛如针刺,疼痛放射至后背左肩胛上肢,左手麻而僵硬,每疼痛发作头部大汗淋漓,历时4分钟左右缓解,偶持续15分钟之久.曾先后赴哈尔滨上海查治,确诊为冠心病心绞痛.上海某医院心血管专家结论"顽固性冠心病,3年生命终止".患者面带绝望之情说,静脉滴注复方丹参注射液、维生素C1个月,口服硝酸异山梨酯及降血脂药等,无明显效果.心绞痛发作时舌下含硝酸甘油亦无效.诊见:面暗而无华,毛发焦而无泽.两胁胀痛,急躁易怒,平时易发脾气.舌质青紫,苔白润,舌有瘀点,脉涩而肝弦.证属肝郁气滞,血瘀胸痹.治宜疏肝理气,活血化瘀、定痛.方药为失笑散(五灵脂、生蒲黄各等份,共研细末),每次服15g,1日2次.用莪术、郁金、延胡索、香附、枳壳各15g,水煎服.3煎取药液300mL,分早晚2次送服失笑散,1日1剂.用药10日患者两胁胀痛症轻,心绞痛症缓.效不更方,连续服药1个月心绞痛基本控制,面容润泽,毛发光华.原汤剂减枳壳送失笑散续服1个月巩固治疗.1999年6月2日偶然遇到这位大难脱险的患者,仍上班工作.
按:肝主疏泄,主管全身气机的舒畅条达,若肝失条达,疏泄失常,气机不畅,则肝气郁结.气和血的关系十分密切,通常气血并提.
气与血,一阳一阴,互相依存.所谓"气为血帅,血为气母",气行则血行,气滞则血瘀.肝郁气滞,致血行不畅,血瘀中阻,失笑散行血消、、
瘀,通利血脉,止痛.再以利气活血破瘀止痛之延胡索、莪术;疏肝理气止痛之郁金、香附、枳壳,共奏疏肝理气、活血化瘀、定痛之效.
(三)补气活血法  王氏3用心痛失笑散治疗42例,本组63例均为本院门诊患者,男36例,女27例;年龄45~68岁;陈旧性心肌梗死4例,合并糖尿病17例,合并高脂血症25例,合并高血压15例;病程1个月~6年.
随机分为2组,治疗组42例,对照组2例,2组一般资料无差异,具可比性,所有病例均符合1979年世界卫生组织缺血性心脏病的诊断标准:有不同程度的心前区(擅中部位)憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位,一般持续数秒到几十分钟而缓解.呈间歇性发作,常因劳累、情绪波动、多饮暴食、感受寒冷等因素而诱发.多数患者伴有心悸心慌、气短、自汗、夜寐不安等表现.心电图均提示有ST段压低或T波改变等心肌缺血表现.治疗组予自拟心痛失笑散治疗,基本方:生黄芪、太子参、益母草各15g,五灵脂、当归、川芎各12g,丹参、生山楂各24g,生蒲黄18g(包煎),水蛭6g水煎服,每日1剂.对照组给予口服国产5-单硝酸异山梨酯20mg,每日3次.2组均以15天为1个疗程,治疗2~3个疗程观察疗效.结果显示治疗组明显优于对照组.
按:正气存内邪不可干,本身气血充足,则血瘀自不会形成,且本组患者多属中老年,气血多有亏虚,故方中选用生黄芪、太子参补气;益母草、当归、川芎、丹参、五灵脂、生蒲黄、生山楂活血养血,且黄芪、当归配伍为当归补血汤,补气活血相须为用所谓:"有形之血不能速生,无形之气所当急固",气足血充则瘀血自消.
【失笑散加减治冠心病心绞痛医案、配方】(四)补益肝肾,活血化瘀  崔氏用失笑散加味治疗冠心病心绞痛87例,本组87例患者均符合1979年国际心脏病学会及世界卫生组织制定的冠心病心绞痛诊断标准.其中男47例,女40例;年龄51~7岁,平均63岁;病史最短3天,最长15年;属劳累型心绞痛39例,自发型心绞痛16例,混合型心绞痛32例.合并高血压病28例,高脂血症61例,糖尿病4例.药物组成:五灵脂10g,蒲黄10g,三七粉3g,山茱萸10g失笑散用纱布包合山茱萸同煎,三七粉用煎液冲服,每日1剂,分早晚2次温服.加减:气虚明显加黄芪30g;心悸不安脉律不规则者加卷柏20g或代赭石20g;血压高加天麻10g,生龙牡各15g;血糖高加玄参10g,生地10g治疗期间停用其他治疗冠心病的药物.但合并糖尿病的患者可继服原降糖药物,个别心绞痛严重发作者加用硝酸甘油,待服中药病情缓解后逐渐减量至停用.结果:心绞痛疗效:显效46例占53%,有效35例占40.2%,无效6例占6.8%,总有效率93.2%;心电图疗效:显效42例占48.3%,有效36例占41.4%,无效9例占10.3%,总有效率89.7%.
【病案】患者14,男,68岁,即往有腔隙性、多发性脑梗死病史5年,冠心病史3年.因阵发性胸骨后压榨样疼痛5天,于1998年11月3日就诊.疼痛每日发作4~6次,每次发作疼痛时间持续2~6分钟左右,伴胸闷、心悸、心烦等症,当时血压14./8kpa,双肺听诊(-),心界无扩大,心率102次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肝脾不大,双下肢无水肿.舌质暗红,舌边有瘀斑,舌苔薄白,脉弦数两尺沉.心电图示:I,Ⅱ,avF,V7,V8,V9,rv4,r5导联ST段下移≥0.05mV,T波倒置.中医诊断:胸痹.辨证:心血瘀阻,心经积热,肾阴虚损.治以:益肾养精,活血祛瘀,清心通脉.方用五灵脂10g,蒲黄10g,三七粉3g,山茱萸12g,卷柏20g服药5剂,心绞痛发作次数由每日4~6次减至1~2次,每次疼痛发作时间亦缩短.守方继服15剂诸症消失,心律86次/分左右,不同日连测血压3次均为17.3~10.7kPa.心电图明显改善.后用上方减去卷柏加黄芪25g,连服半月以巩固疗效.复查心电图:大致正常.随访3个月未复发.
按:心绞痛、胸闷、舌质紫暗或有瘀斑,主要病机是心血瘀阻,痹遏胸阳,阻滞心脉,且患者多有心脾肝肾亏虚,心脉失养.因此治疗冠心病心绞痛患者采用以活血祛瘀,宣通心脉为主,再佐以补正之品,以助其力.现代药理研究认为活血化瘀药物可降低血液黏稠度,解除动脉痉挛,降脂通脉.同时扩张冠状动脉,增加心肌收缩力,减少心肌耗氧量.方中所用蒲黄、五灵脂、三七粉活血化瘀止痛;山茱萸补益肝肾,通补结合,切中病机,瘀祛则正复,胸阳得宣,通则不痛,从而改善冠心病心绞痛的临床症状,取得良好的疗效.
(五)中西药共用  王氏用中西药结合治疗冠心病心绞痛两组共81例均符合1979年世界卫生组织制定的诊断及心绞痛分级标准,均为住院患者,按随机数字表分为2组,中西药结合组43例,其中男23例,女20例;年龄51~69岁,平均60.2岁;病程4天~10年平均为4.5年;心绞痛分级:Ⅱ级16例,Ⅲ级13例,Ⅳ级14例.对照组38例,其中男20例,女18例;年龄50~68岁,平均60岁;病程3天~10年,平均为4.6年;心绞痛分级:Ⅱ级13例,Ⅲ级13例,Ⅳ级12例.经统计学处理,两组患者在年龄、性别、病程、心绞痛分级等方面无明显差异,具有可比性.全部病例均除外严重房室传导阻滞及心、肝、肺、肾等重要脏器功能衰竭者.治疗方法:两组均以5mg硝酸甘油溶于5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注,每日1次(20滴/分钟),中西药结合组加用失笑散口服,每日20g,分3次口服,7日为1疗程,2组均2个疗程后统计疗效.结果:中西药结合组显效12例,有效23例,无效8例,总有效率为81.14%;对照组显效7例,有效16例,无效15例,总有效率为60.15%,两组总有效率比较有显着性差异(P<0.05).
按:由于中药煎服较慢,携带不便,故在冠心病心绞痛急性发作期用西药硝酸甘油为宜,但同时服用中药活血化瘀药合失笑散行气活血标本兼治,对于病人治疗、预后、恢复都有较大帮助.
瞿氏16采用舌下含服(严重者可静脉滴注)硝酸甘油,口服受体阻滞剂及肠溶阿司匹林.并加用中药通瘀煎合失笑散口服治疗冠心病心绞痛,所选66例全部为本院2004年3月~206年9月住院病人,冠心病心绞痛的诊断参照第10版《实用内科学》标准.随机分为治疗组和对照组.治疗组36例,其中男25例,女1例;年龄最小54岁,最大81岁,平均67岁;病程最短2周,最长1年;伴高血压病14例,心律失常11例,糖尿病9例,高脂血症5例,陈旧性心肌梗死3例.对照组30例,其中男21例,女9例;年龄最小57岁,最大79岁,平均68岁;病程最短1月,最长14年;伴高血压病13例,心律失常8例,糖尿病8例,高脂血症3例,陈旧性心肌梗死2例.2组患者在发病年龄、病程、心绞痛程度及并发症等方面比较无显着性差异(P>0.05),具有可比性.对照组采用单纯西药治疗,舌下含服(严重者可静脉滴注)硝酸甘油,口服受体阻滞剂及肠溶阿司匹林.并予卧床、吸氧,有并发症者给予降压、降脂、纠正心律失常控制血糖等治疗.治疗组除了上述治疗外,加用中药通瘀煎合失笑散口服:当归15g,红花10g,乌药10g,木香10g,香附10g,山楂15g,青皮10g,泽泻10g,蒲黄10g,五灵脂10g.痰瘀互结加半夏10g,瓜蒌10g,郁金10g;阳虚畏寒加桂枝10g,枸杞子15g,炙甘草10g;气阴不足加黄芪15g,黄精10g,五味子10g.每日1剂,分2次水煎服,4周为1个疗程.2组治疗期间均详细记录每天心绞痛的发作次数、程度以及持续时间的变化情况,并观察静息心电图变化.结果治疗组明显优于对照组.
按:与上方不同的是本方在活血化瘀的同时还加用通瘀煎理气活血,兼顾气血,此类患者多有情志不遂,易于由情志波动而引起发病的病史,故应兼顾这些诱因进行治疗.

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