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平胃散加减治胆囊炎医案

胆囊炎分急性和慢性两种,临床上非常多见,尤以肥胖、多产、40岁左右的女性发病率较高.急性胆囊炎发病与胆汁瘀滞和细菌感染密切相关.主要致病菌为大肠杆菌(占60%~70)、克雷伯杆菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌,多由肠道经胆总管逆行进入胆囊,少数经门静脉系统至肝、再随胆汁流入胆囊.慢性胆囊炎是临床最常见的胆囊疾病,可与胆石病同时存在,也可由胆汁淤积所致,其一部分为急性胆囊炎迁延而成,但多数既往并无急性发作史.约70%的病人伴有结石,但就国内所见,非结石的慢性胆囊炎也相当常见.由于胆石刺激,加上在长期慢性炎症的基础上,有过反复多次的急性发作,可使胆囊萎缩或囊壁纤维组织增生肥厚,终至囊腔缩小、功能丧失.胆囊炎属内外科常见病,多在进食油腻食物后出现剧烈的疼痛,位于上腹中部,有寒热往来或高热、恶心呕吐、口苦、纳差,在绞痛发作之后转为右下腹部持续疼痛,放射至右肩背,属中医"胁痛"或"痞满"的范畴.其病机主要是肝气郁结,肝胆湿热久治误治迁延而成或劳欲过度,精血亏损,肝阴不足,不能濡养肝络而致.治疗多从疏利肝胆气机、清利肝胆湿热等法入手.《金匮要略》曰:"见肝之病,知肝传脾,当先实脾".而胆附于肝,肝胆相表里.因此在治疗胆的疾病时用燥湿运脾,行气和胃的平胃散加味收效显着.
【病案举例】
例一:罗某,男,50岁.2003年10月28日就诊.患者以"心悸不安半年."
多方治疗无效,多次检查心电图和心脏彩超无异常,现感觉心悸心慌,易受惊吓,纳差,腹胀,舌红苔白,脉弦.查体:莫非点压痛可疑,嘱其查B超,提示:慢性胆囊炎.予柴胡、苍术、香附、木香、黄各12g,郁金10g,党参、陈皮、砂仁二、厚朴、半夏各9g,酒大黄炙甘草各6g,服药25剂,患者症状缓解 。
按:木乃火之母也,"肝气通则心气通,肝气郁则心气结."再者"胆为中正之官,决断出焉."胆怯则心悸也,类似西医学中的"胆心综合征",又告诫:《伤寒论》有曰"伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱":方药运用不可拘泥,要有创新
例二:王某,男,46岁,某粮站干部.因发热、恶寒、干呕,右上腹持续性疼痛而于1978年8月11日入县医院外科住院.查体:体温38.9℃,巩膜不黄染,右上腹腹肌紧张、压痛,莫非征(+).血象:白细胞15×10/L(中性粒细胞78%).西医诊断:急性胆囊炎给予抗炎、解痉、支持等治疗、次日热退,疼痛未减.症见:右上腹疼痛拒按、口苦,恶心,大便2天未解、舌红、苔薄黄而浊腻,脉弦小数.辨证为"胁痛"、系湿食停滞中焦,积而化热,上逆胆腑,肝胆气机壅滞所为.治以燥湿运脾,疏泄肝胆郁滞.方用平胃散合小柴胡汤加减:苍术10g,厚朴12g,陈皮12g,法半夏10g,黄芩10g,生姜3片(捣汁泡服),柴胡10g,虎杖12g,大黄6g(后下)白仁6g(后下),甘草3g.上药水煎,日1剂,分2次服.8月3日:腹痛大减,呕止,大便已通,浊腻之苔已化,右上腹可按,无腹肌紧张,脉稍弦,原方去生姜,冉进2剂告愈出院
按:笔者认为患者过食肥甘厚味,又饮生冷啤酒,致湿食停滞,脾胃升降失司,土壅则抑木,木郁则胆逆,遂生此病治疗重在燥运中焦而醒脾,佐以疏肝利胆,故方中苍术、厚朴、陈皮、白仁燥湿运脾,柴胡、法夏、黄芩、甘草、生姜、虎杖和解少阳、降逆止呕,佐轻剂大黄,遵"通因通用"之法,疏通胆腑,尽收其功.
例三:李某,女,42岁,农民,1998年10月诊.患者两月前诊断为"胆囊炎",每因进肥甘油腻食物加重,天前因进肉食,右肋下及上腹部疼痛加剧,口苦,恶心欲吐,不思饮脉弦滑,舌边红、苔黄腻,证属饮食停滞,脾失运化、湿浊内生,阻碍气机,使其肝胆失疏泄条达,气郁化热导致肝胆湿证,治宜清热燥湿,柴平煎合金铃散治之,以柴平煎燥湿运脾利气,降逆固胃,金铃散行气止痛,服5剂,症状消失
按:病因均为湿为热,病机均是脾为湿阻,肝胆不得疏泄,辨证要点:脘腹胀满,纳呆,口苦,恶心,身重、胁痛,舌苔黄腻,脉弦滑等湿热中阻之证.运用柴平煎时,结合理胃必调肝,调肝结合和胃之意,随症加减.若热偏重可去半夏,加龙胆草、栀子,并加重黄芩用量,如湿偏重加茵陈、泽泻,加重苍术用量,如腹胀明显去党参,加香附、木香、加重陈皮、川朴用量,如胃气上逆、恶心呕吐明显,加藿香、莱菔子以加强芳香化湿、和胃降逆之作用
例四:刘某,女性,38岁,2002年5月3日初诊、患者右上腹持续性疼痛1周,胃脘痞闷,口淡纳呆,食油腻之品后痛剧,大小便自调,苔白腻,脉弦滑.B超显示:胆囊炎.责之湿阻气滞,胆道不利拟芳香化湿,理气利胆.炒苍术10g,川厚朴10g,青皮10g,陈皮10g春砂仁5g,广郁金10g,制香附10g,玄胡索10g,炒枳壳10g,生麦芽30g.5剂后腹痛减轻,苔薄腻,脉弦滑,仍感口淡纳呆,且食后腹胀.
原方加炒白术15g,茯苓块15g,以增强健脾燥湿之功,再服5剂而愈随访半年未复发.
按:胆乃六腑之一,"六腑以通为用",今湿阻气滞,胆道不利,不通则痛.故用苍术、厚朴、砂仁燥湿运脾;青陈皮、炒枳壳、玄胡索行气止痛;肝与胆相表里,胆通降,需得肝气之疏泄,故配香附、郁金疏肝利胆;重用生麦芽,一可醒胃和中,二可疏肝理气,一举两得药后湿滞得化,气机升降正常,胆道通利,则"痛随利减"、"通则不痛".
例五:周某,男,64岁,1997年7月18日初诊.患者有胆囊炎、高血压等病史,平素服药不断.3天前因饮食生冷油腻之物,即右上腹疼痛,痛引肩背,时有寒热,伴呕恶,经西药治疗未愈.视其苔白厚腻,口淡不渴,脉弦滑.即予香砂平胃汤(厚朴、苍术、白术、陈皮、法半夏、藿香各10g,茯苓15g,砂仁、生姜各6g;加瓜萎15g,薤白10g,桂枝6g,合四逆散加山楂、细辛少许.服药3剂,胁痛减轻,厚苔渐退,继进3剂,胁痛平,饮食增,脉苔如常,遂停药,随访至今未见复发
【平胃散加减治胆囊炎医案】按:本例为饮食所伤,脾胃失运,食滞湿阻于中,而导致"土塞木郁"之候.香砂平胃汤加山楂治"土壅"有效;四逆散调"木郁"见功;少许细辛,可速退厚腻之苔,前贤经验,言之不虚也 。

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