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平胃散加减治慢性结肠炎医案

本病是一种原因不明的可能与自身免疫有关的结肠炎,其病变主要累及远端结肠,病理特征是结肠黏膜溃疡性改变,发病原因目前认为与机体免疫功能异常以及遗传、感染、精神、食物过敏等因素有关,因其反复发作黏液或血性腹泻,病程迁延,难以速愈而被视为腹泻之顽疾,此病发作时腹泻可达10~30次之多,常伴腹痛,轻度的里急后重及肠道消化吸收功能紊乱引起的相应表现,舌苔多腻,脉滑无力.
在中医学古籍中虽无关于本病的记述,但根据其临床特点,本病属中医学"泄泻"、"肠澼"、"久痢"、"滞下"等范畴,多从脾虚、脾肾阳虚、湿浊或湿热阻滞肠腑论治,脾虚则运化失常,水不化津,湿邪内生,郁久化热,湿热之邪下注大肠所致.可见本病其本在脾,为脾失健运;其标在肠,为大肠湿热;其证候错综复杂,虚、实、寒、热等并存,由于反复发作,损伤脾胃,正虚邪恋,脾气日虚,久损及阳,是以本病经年累月不已,颇以为苦.据临床所见,延成久痢多属虚寒,湿滞不运,湿热蕴伏,气血壅滞,损及营血.诊治之时,倘若补益过早,邪无出路,闭门缉盗,反致他变.针对湿滞瘀阻,寒热夹杂、拟用平胃散苦寒燥湿健脾治疗慢性结肠炎大量临床实践表明,本虚标实乃本病基础病机.标在大肠,"湿"为本证主因本在脾肾,而以肾为本中之本
朱承胜选用平胃散合戊己丸、黄芩汤加味治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎28例,结果6例患者经1个疗程治疗、好转4例,无效2例,28例经2个疗程治疗,近期治愈5例,好转14例,无效3例总有效率为82.14%.其中11例经结肠镜复查,获临床治愈5例(2个疗程),好转5例(1个疗程4例,2个疗程1例),无效1例(2个疗程).张本灏等以四逆平胃散加减治疗慢性非特异性结肠炎139例,并与氟哌酸胶囊加强的松治疗的102例患者作比较观察两组治疗对黏膜假息肉无改变,对黏膜出血、颗粒增粗、糜烂及溃疡疗效显着,两组间均无显着性差异(P>0.05);治疗组对改变黏膜充血、水肿、血管影模糊的程度明显优于对照组(P<0.01).李治方运用平胃痛泻要方加减治疗慢性肠炎124例,结果治愈25例显效68例,好转23例,无效8例,有效率为93.55%.
【病案举例】
例一:陈某,男性,63岁,干部.因"反复发作性黏液血便,伴左下腹胀痛、里急后重,大便次数多11年,加重1个月",于1993年5月3日收入院.患者诉从1982年起无明显诱因而出现左下腹疼痛,间断解黏液血性大便,曾先后多次在当地医院及某医科大学附二院就诊,诊断为"结肠炎",经常服用黄连素、痢特灵、土霉素、诺氟沙星及香连片等药,并在当地县中医院住院治疗过,给予内服中药及地榆粉灌肠等治疗,效果不佳,时常反复发作,每因受凉或食油腻生冷食物后加重.入院时症见:大便日行6~7次,多时达10余次,为黏液血便,便时伴左下腹胀痛,并里急后重,神疲乏力,纳差,形体消瘦,面色萎黄,舌质黯红,苔薄黄而腻,脉弦滑,左下腹有压痛.血红蛋白95g/L,白细胞5.9×10/L;大便常规:稀,为黏液血便,镜检脓细胞(++)、白细胞(+++)、红细胞(+++),连续三次粪便培养无致病菌生长;纤维结肠镜检查见:回盲部、升、横、降、乙状结肠各段黏膜散在充血、水肿、血管纹理模糊不清,整个直肠黏膜充血、水肿、糜烂、散在溃疡及渗血,并在距肛门10cm处取直肠黏膜3块活检,无占位性病变;病检结果:为慢性炎症改变.依据其病史和体征及肠镜、病检的结果,诊断为"慢性非特异性溃疡性结肠炎".予苍术10g,厚朴10g,陈皮10g,黄连6g,木香10g,赤芍12g,丹参15g,地榆炭15g,赤石脂12g,乌梅炭15g,乳香10g,没药10,甘草6g治疗3个疗程后,症状及体征消失.大便成形,每日1次,大便常规多次检查无异常,纤维结肠镜复查各段结肠均恢复正常.随访1年,未见复发291按:笔者本着从脾着手,抓住"脾为湿困"之病机,依据"脾喜燥恶湿"之特性,采用苦温燥湿之法,从而达到健脾之目的.方以平胃散重在燥湿健脾,以治其本;辅以香连丸清利肠道湿热以治其标;同时,根据其错综复杂的临床证候,方中加入涩肠止泻、活血化痰、收敛生肌之味,以达到治疗效果.全方具有标本同治,寒热并用,诸症兼施之殊功.
例二:郭某,男,55岁,农民.1995年4月13日就诊.主诉:患慢性结肠炎多年,经由土霉素、黄连素、庆大霉素等效果不好,时轻时重.近十多天来见脘腹胀痛,嗳气,口淡无味食欲不振.每天2~3次溏薄大便,并时有不消化之谷物.刻诊:面色萎黄,精神欠佳,舌淡苔白厚腻,脉沉濡查大便常规未见红、白细胞及脓细胞.系饮食不节,劳倦内伤,久泻伤正,致使脾胃虚弱,运化无权,既不能受纳腐熟水谷,又不能运化转运精微,以致水反成湿.脾虚湿停,停留于肠道则泄泻.拟方燥湿健脾益气,方用平胃散合参苓白术散加减.处方:厚朴10g,苍白术各15g,茯苓15g,陈皮10g,砂仁5g,山药15g,白扁豆15g,薏仁15g,莱菔子15g,煨木香10g,炙鸡内金15g,甘草10g,生姜3片.每日1剂,水煎服,早晚各1次.先后服药10剂,大便基本正常,腹胀、嗳气、苔腻等症状基本消除,食纳见香,精神转佳.
按:慢性结肠炎患者饮食不节,饮酒、吸烟、食辛辣等,致湿浊化热,聚而不散,临床上呈一派湿热征象,表现出大便次数增多,质黏,味臭秽,甚则夹有脓血,胸脘痞闷,口有异味,苔黄腻满布,急则治其标,缓则治其本,患者本为脾运不健,但此时治疗应以标为主,清热化湿、兼以健脾.平胃散为李杲创制,湿与热相杂,当先治湿,湿邪得化,热邪易除,平胃散温使湿和,非用温之谓.苍术性猛而悍,迅于除湿;厚朴苦温,能助少火以生气,湿由于气之不行,气行则愈,更以陈皮佐之,甘入脾,脾得补则运.
例三:孔某某,男,36岁.1993年10月4日初诊.患病已5年,经常大便塘泻夹有红白脓状黏液,伴左下腹痛,屡治未效2旬以来,大便日行4~5次,多时8~9次,为色暗不鲜之黏液脓血便,便时左下腹胀痛,里急后重.面色萎黄,神疲肢怠,食欲不振,口苦口黏.舌苔微黄垢腻,脉象濡数.经外院检查大便常规:黏液脓血便,脓细胞(+++),红细胞(++).粪便连续3次培养无致病菌生长纤维结肠镜检查见升、横、降结肠各段黏膜散在充血、水肿乙状结肠、直肠段黏膜充血、水肿、散在溃疡,2处糜烂面触及出血.报告:慢性溃疡性结肠炎.距肛门12cm处的黏膜3块活检结果为"慢性炎症改变".综上病情,诊断为:慢性非特异性溃疡性结肠炎观察舌苔脉症,辨证为湿热久蕴于肠.先宜苦温燥湿健脾,清化蕴伏之湿热,佐以涩肠止泻之剂.处方:苍术炭10g川朴5g,青陈皮炭(各)6g,木香10g,川连6g,吴萸10g,黄芩炭10g,赤白芍(各)10,甘草2g,地榆炭15g,焦山楂12g,焦苡仁30g,赤石脂10g,炮姜炭5g,炒焦黄陈米(包煎)30g.服药半月后,大便日行2~3次,成形,已无黏液脓血便,左下腹胀痛止,食欲渐增.继用参苓白术散意以善其后,大便常规多次检查无异常.2月后经纤维结肠镜复查正常,随访半年未见复发.
【平胃散加减治慢性结肠炎医案】按:针对湿滞瘀阻,寒热夹杂,拟用平胃散苦寒燥湿健脾,戊已丸、黄芩汤清化蕴伏之湿热,木香、赤芍行气导滞,活血化瘀.正如刘河间指出:"行血则便脓自愈,调气则后重自除."用诸炭药既可促进吸收水分,又可保护肠壁,对损及营血的出血疾患"见黑则止用之多效.更妙在重用陈米炒至焦黄补养五脏,更具收涩肠胃之功.若久痢黏液脓血便色暗而不鲜,确属虚寒滑脱不禁,必须选用赤石脂、诃子肉、石榴皮、鸟梅炭、肉桂、炮姜炭等补中固肠之品.经用上法,清浊分,肠热清,黏液脓血便止.继用补中健脾的参苓白术散以善其后,病可渐愈.

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