真武汤加减治心律失常医案
心律失常就是指心脏活动的频率和节律发生紊乱的病理现象,即心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常.表现为率过快、过慢,心律不齐,故心律失常也称为心律不齐.它是由于心脏激动发源失常或传导障碍所引起.这时心房、心室的正常激活或(和)运动顺序发生障碍.心律失常有缓慢型和快速型,故治疗用药也有所不同.
心律失常属中医的"惊悸"、"怔忡"、"昏厥"、"虚劳"等范畴.
心律失常的病因为心虚胆怯之人,突受惊恐,或素蕴痰热,复加郁怒伤肝;或大病久病,累及心脾肾,损及气血阴阳,均致心失安养,心神扰动,或心脉瘀阻而发心悸.久病大病,损伤心脾肾,伤及气血阴阳.心脾两虚,气血两亏,心失所养,心神被扰;或肾阴不足,水不济火,心火独亢,扰动心神;或心肾阳虚,心失温养,且水饮内停,上凌于心,均致心悸.气滞或气虚,常酿心血瘀阻,心失所养,亦发心悸.
(一)心房颤动 心房颤动(房颤)是成人最常见的心律失常之一,心房发生350600次/分不规则的冲动,引起不协调的心房乱颤,心室仅接受部分通过房室交界区下传的冲动,故心室率12~180次/分,节律不规则.房颤分阵发型和持续型,绝大多数房颤见于器质性心脏病患者,其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高心病最常见,部分长时间阵发或持久性房颤患者,并无器质性心脏病的证据,称为特发性房颤.
【病案举例】
王某,男,71岁,离休干部.1998年6月18日就诊.冠心病病史10余年,1年前因其子出国情绪激动而出现心房颤动,服普罗帕酮、氨碘酮等药疗效欠佳而求治于余.心悸动,每日午后四五点钟加重,心悸不能自持,心中懊恼难以忍受,持续1~1.5小时,伴身疲乏力,汗出,紧张焦虑,烦躁易怒,少寐多梦,神情淡漠,面色晦暗,舌质淡,苔白稍黄,脉左寸结代,尺部沉缓无力.中医辨证属心肾阳虚,水气凌心,心神失养.治宜温阳化气,宁神养心.予真武汤化裁.处方:附子15g,白芍药30g,白术15g,茯苓25g,人参5g,麦门冬15g,五味子15g,黄芪40g,柴胡15g,川芎15g,葛根0g,百合20g,柏子仁15g,栀子15g.每日1剂,水煎服.6剂.二诊:心悸有所减轻,情绪稳定,睡眠已达5~6小时,仍有汘出、乏力,舌质淡苔白,脉左寸结代次数减少.效不更方,前后服用30余剂.治疗近2个月,临床症状消失,心房颤动消失.(齐志卿.真武汤化裁治顽症举隅.河北中医,2004,26(2):142)
按:"太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之."真武汤为心下悸之主方,方证相应,故用之.伴身疲乏力,汗出,此皆气阴亏虚之象,故辅以生脉饮合黄芪以补气养阴,敛汗宁神.本例患者由情绪激动而得,又见紧张焦虑,烦躁易怒,少寐多梦,神情淡漠等症,与《金匮要略》百合病类似,故方中更加一味百合,兼以柴胡、川芎,疏肝行气;葛根升清阳,柏子仁安心神,栀子清郁热,诸药合用,乃见其效.
(二)室内传导阻滞 室内传导阻滞是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞.室内传导系统由三个部分组成:右束支、左前分支和左后分支,室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支.右束支传导阻滞较为常见.永久性病变常发生于风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌病与先天性心脏病.此外,正常人亦可发生右束支传导阻滞.左束支传导阻滞常发生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁与普鲁卡因胺中毒、高血压病、风湿性心脏病、冠心病与梅毒性心脏病.左前分支阻滞较为常见,左后分支阻滞则较为少见.单支、双支阻滞通常无临床症状.间可听到第二心音分裂.完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室传导阻滞相同.慢性束支传导阻滞的患者如无症状,无需接受治疗.
急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞,或慢性双分支、三分支阻滞,伴有 Adams-Stokes综合征发作者则应及早考虑心脏起搏器治疗.
【病案举例】
【真武汤加减治心律失常医案】谢某某,男,73岁.1983年1月3日诊有高血压史多年.就诊时,胸闷心悸,动则气急,背寒肢肿,纳呆便软,舌质淡,苔白,脉弦结代不匀.心电图示:①完全性右束支传导阻滞合并左前分支阻滞.
②左心室肥大劳损.西医确诊为"冠心病"、"房颤"、慢性心衰.证系胸阳不振,心脉失养,兼脾虚湿阻.宜温阳化湿,理气活血法.处方:熟附片10g(先煎),桂枝4.5g,妙茅术12,云茯苓12g,制半夏9g,降香6g,当归9g,赤芍12g,泽泻15g,六柚9g7剂复诊:胸闷气急均减,尿多肿退,精神渐振,脉结代减少,苔薄白.湿邪得化,阳气渐伸,而心气骤难充复.仍以上法增入益气之品.处方:熟附片12g(先煎),桂枝6g,白术9g,猪苓、茯苓各15g,泽泻15g,防15g党参12g,黄芪20g,当归12g,益母草20g炒枣仁12g7剂.后以上方调治月余,诸恙渐平,心衰已得控制.(张菊生温阳六法治"冠心"一张伯臾学术经验谈之一.上海中医药杂志,1985,(1):1)按:阳气者,精则养神,柔则养筋.少阴阳气不足,上不能温心阳,故胸闷心悸而背寒;下不能温肾阳,而水气不化,故肢肿;水气抑脾气,胃阳,故纳呆便软.《金匮要略》所谓"病痰饮者当以温药和之","腰以下肿当利其小便".故与真武汤温阳利水,更加利水、燥湿之品,以全其法,得到预期效果.
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