三仁汤加减治郁证医案、配方
郁证
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁,胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证.
《内经》无郁证病名,但有关于五气之郁的沦述.如《素问·六元正纪大论》说:"郁之甚者,治之奈何","木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之".并还有较多关于情志致郁的论述.如《素问·举痛论》说:"思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣".《灵枢·本神》说:"愁忧者,气闭塞而不行"《灵枢·本病论》说:"人忧愁思虑即伤心","人或恚怒,气逆上而不下,即伤肝也".《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证,并观察到这两种病证多发于女性,所提出的治疗方药沿用至今.《诸病源候论·气病诸候·结气候》说:"结气病者,忧思所生也.心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内."指出忧思会导致气机郁结.金元时代,开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以沦述.如元代《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一个专篇,提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说,创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂.明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称.自明代之后,已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容.如《古今医统大全·郁证门》
说:"郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端."《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病,着重论述了怒郁,思郁,忧郁三种郁证的证冶.《临证指南医案·郁》所载的病例,均属情志之郁,治则涉及疏肝理气,苦辛通降、平肝熄风,清心泻火,健脾和胃,活血通络,化痰涤饮,益气养阴等法,用药清新灵活,颇多启发,并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义,认为"郁证全在病者能移情易性".
王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调,对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献.
综上可知,郁有广义狭义之分.广义的郁,包括外邪、情志等因素所致的郁在内.狭义的郁,即单指情志不舒为病因的郁.明代以后的医籍中记载的郁证,多单指情志之郁而言.
根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点,主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等.另外,也见于更年期综合征及反应性精神病.当这些疾病出现郁证的临床表现时,可参考本节辨证论治.
【病案举例】
1.沈某,女.家属代诉:患者5年前退休后闲散在家,闷闷不乐,寡言少语,思维迟钝,渐渐情绪不稳,坐立不安,烦躁焦虑,悲观流泪,时而整夜不眠,对周围事物不感兴趣,常有自杀念头伴饮食不香,口中无味,便秘,体重减轻.查体:舌体胖,质暗淡,苔黄腻,脉弦滑.治以三仁汤加减.处方:柴胡10g,郁金10g,香附10g,厚朴10g,半夏10g,生薏苡仁30g,杏仁6g,砂仁6g,淡竹叶10g,飞滑石10g,木通10g,石菖蒲10g,炙远志6g,胆南星10g,生大黄10g(后下).患者服7剂后,睡眠好转,情绪平稳,大便已通,饮食好转,继以上方加黄连3g、莲子心6g,连服2个月余而痊愈.
按:本例素体脾胃虚弱,气虚运化无力清阳不升,浊阴不降,而生湿浊;退休后肝气郁结,肝郁化热生痰;湿热痰浊上蒙脑窍,扰乱神明而致抑郁症状.笔者运用柴胡、郁金、香附理气解郁,胆南星、半夏、石菖蒲、远志化痰,杏仁宣肺,砂仁化湿开胃,薏苡仁渗利湿热而神,生大黄泻热通便,后加黄连、莲子心清心除烦4郁金开窍醒健脾,滑石、木通、竹叶利湿清热除烦,石菖蒲、远志2.李某,女,36岁,2001年7月13日初次就诊.1年前因一次交通事故受到惊吓后,出现精神抑郁,善太息,情绪不宁,心烦失眠,头昏头晕,胸闷身重,纳呆不饥,不欲饮水,口苦口臭,大便秘结,四五日一行,小便短赤,曾服用地西泮、安神补心丸等中西药效果不佳.心电图、X线胸片、腹部B超、脑电图检查均未见异常,血、尿、便三大常规及生化全项结果正常.诊见:舌质红舌苔黄厚腻,脉弦滑数.西医诊断为植物神经功能紊乱;中医诊断为郁证,辨证属湿热内阻,肝胃不和,治宜清利湿热,宣畅气机,予三仁汤加减.方药:杏仁15g、白豆蔻12g(后下)、生薏苡仁45g、滑石15g、竹叶12g、通草12g、厚朴9g、半夏9g、郁金12g、青皮12g、栀子12g每日1剂,水煎分3次服.服药4剂后,自觉情绪稳定,头目清爽,心烦失眠、头昏头晕缓解,胸闷身重、口苦口臭减轻,食纳增进,大便稍干,1日1行,小便正常,舌质红,舌中苔黄腻,脉细数.效不更方,再服5剂后,不寐减轻,心烦、胸闷身重、口苦口臭消除,纳食香,二便调,舌质淡红,舌根略腻,脉细.上方去郁金、青皮、栀子,减滑石、竹叶、通草至9g,继服10剂,诸症消除而痊愈,随访2年未见复发.
【三仁汤加减治郁证医案、配方】按:三仁汤是治疗湿温初起,邪在气分湿重于热的常用方剂,所治之证的病机关键在于湿热内停、阻碍气机、气机不畅.方中杏仁苦温开肺利气,气化则湿亦化,通调水道,使湿邪下渗;薏苡仁甘淡,疏导下焦,渗湿益脾;白豆蔻芳香苦辛,"先开后降",转枢中焦,醒脾和胃,振复水湿运化之机;配以半夏、厚朴,行气化湿,降逆散结,以达顺畅气机之功;滑石、通草淡渗利湿;再以竹叶一则宣泄内外之湿,二则清透湿邪所化之热.全方宣、散、利、清俱备,共奏宣畅三焦、芳香醒脾、化气利湿之功.本案四诊合参,辨其病机有湿热之邪内阻,气机不畅,故用三仁汤为主方治之,实属异病同治.湿邪伤人,留恋气分,郁遏不达,常波及三焦而致上焦肺气不宣、中焦脾气不运、下焦肾和膀胱气化失常,病症繁多.故施治用药,当细心揣摩,若用苦辛温燥之剂,则每易助热化燥;如用苦寒清燥之品,常致脾伤湿留.惟宜芳香苦辛、淡渗化气利湿并进,方能使三焦通畅,湿邪分消,湿去而脾不伤,邪除正安.
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