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三仁汤加减治过敏性紫癜性肾炎医案、配方

过敏性紫癜性肾炎
过敏性紫癜性肾炎是一组以变态反应所致的广泛性毛细血管炎为主要病理基础的临床综合征,包括特征性皮疹、腹部绞痛、关节痛及肾小球肾炎,有时还出现上消化道出血.由于皮肤病变并不是该病仅有的特征,许多学者认为不能单纯称为"过敏性紫癜",而用"HchonleinHenoch综合征"称之更加恰当.
由于过敏性紫癜病人约1/3以上出现肾损害,其预后主要取决于肾病变的严重程度,因此将过敏性紫癜所引起的肾损害称为过敏性紫癜性肾炎.
中医学中无本病名称,根据其临床表现,我们可以将紫癜阶段(出血性皮疹)时的病症归于中医的"斑疹"、"瘀斑"、"肌衄"、"紫斑"或"葡萄疫"的范畴;有关节疼痛时,归于中医的"痹症";以腹部疼痛为主要症状时归于中医的"腹痛"的畴,当出现血尿、眼睑肢体水肿等肾脏病变时归于中医的"血尿"、"溺血"或"水肿"的范畴;病变日久,出现脏腑亏损,正气虚弱等一派虚证表现时可归于中医的"虚劳"范畴.
过敏性紫癜性肾炎临床表现:
(一)症状
1.肾外表现半数病者于发病前1~3周有上呼吸道感染,几乎所有病例都有特征性的对称性出血性皮疹,开始时为荨麻疹样,随后变为高出于皮肤的斑点状紫癜,较常见于下肢伸侧和臀部,皮疹可于几个月内反复出现.有60%的病人有腹痛、便血;约30%病人有关节痛,特别是膝和踝关节.有些病例损害的先于皮疹.成人胃肠道症状等全身性表现可不明显.
2.肾损害表现约40%病者有肾小球损害,多于紫癜后8周内出现.但也可发生于2年后,甚或在出疹以前.过敏性紫癜的肾损害的特征为血尿,可伴有轻度蛋白尿.临床上可表现如下:①急性肾炎综合征:占约30%;②急进性肾炎综合征较少见.在几周至几个月内进展至尿毒症;③无症状血尿和(或)蛋白尿综合征:约占本病的50%;④肾病综合征:成人约占10%,在儿童较多见;⑤部分病人可发展为慢性肾炎综合征.
(二)体征
【三仁汤加减治过敏性紫癜性肾炎医案、配方】皮疹发生在四肢远端、臀部及下腹部,多呈对称性分布,为出血性斑点,稍高于皮肤表面,皮疹可分批出现,严重者可融合成片;腹痛患者可有黑便或鲜血便;偶见鼻出血或咯血.
【临床应用】
陈某针对一组病程较长、反复发作的过敏性紫癜性肾炎患者,重点从湿论治,采用三仁汤加减治疗,在控制病情、减少复发方面取得较为满意的疗效,现报告如下.一般资料:本组25例患者,男10例,女15例;年龄14~28岁;病程2~4年;既往病情均复发2次以上.
病例选择:临床符合紫癜性肾炎的出血性皮疹、持续性镜下血尿、蛋白尿等诊断标准(参照王海燕《肾脏病学》第2版).既往未使用过激素、免疫抑制剂,肾功能正常.已除外其他各种原发性、继发性肾脏疾病.治疗方法:以三仁汤为基础方加减:生薏苡仁15~30g,杏仁10g,白蔻仁10g,滑石15g,厚朴15g,半夏1g,白茅根30g,生侧柏叶30g,蝉蜕10g,茜草15g,白花蛇舌草30g,荠菜花30g水煎服,每日1剂.15天为1个疗程,一般连服2~3个疗程.治疗结果:本组25例,临床治愈12例(48%),显效7例(28%),有效3例(12%),无效3例(12%),有效率为88%
【病案举例】
田某,男,28岁.经肾穿刺确诊为紫癜性肾炎,病史4年.2周前病情复作,肢体紫癜密布,眼睑及双下肢水肿,脘闷纳呆,口苦心烦,大便不爽,小便黄赤,舌质红,苔黄腻,脉弦滑.实验室检查:尿常规示蛋白(++),镜检红细胞满视野;24小时尿蛋白定量2.3g证属湿浊中阻,郁而化热.方用三仁汤加减:杏仁10g,生薏苡仁15g,白蔻仁10g,厚朴15g,滑石15g,半夏10g,白花蛇舌草30g,茜草15g,白茅根30g,生侧柏叶30g,蝉蜕10g,荠菜花30g,益母草30g服7剂后复诊,水肿及紫癜减退,尿中红细胞40个/HP,尿蛋白(+).继用上法治疗共14天后,连续复查3次尿常规阴性;尿蛋白定量正常.随访1年无复发.
按:三仁汤是《温病条辨》所载名方,原为湿温病初起所设,具有清热利湿、条达气机、通畅三焦之功.根据中医异病同治的原理,凡湿热合邪,总宜分解治疗为原则.吴鞠通谓:"徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽."因此,必须结合病机恰当运用.三仁汤的制方特点为开上、畅中、渗下,宣化表里之湿,使湿去热孤.而湿热的辨证首先应辨析湿与热之孰轻孰重,只有辨明湿与热之轻重程度,方能确定化湿与清热方药的配伍比例.其次,辨别邪在上中、下三焦所属的部位.湿邪致病虽然多以脘腹胀满、恶心呕吐、四肢倦怠、舌苔厚腻等脾胃病变为中心,但湿邪亦可蒙上流下,以致头胀胸闷、小便不利.因此,当紫癜性肾炎的某些类型表现为湿邪弥漫三焦的特点时,宣化上焦、温化中焦、渗利导下的治法往往十分相宜.本方虽侧重从湿论治,也充分考虑到紫癜性肾炎病机的复杂性.方中生薏苡仁利水渗湿,白寇仁、杏仁、厚朴、半夏行气化湿,白花蛇舌草淡渗利湿清热解毒,茜草、白茅根、生侧柏叶凉血行血,益母草活血化瘀,蝉蜕散风热透疹,荠菜花利肝和中.诸药配合,重在化湿兼以清热祛风活血通络.现代药理研究显示,蝉蜕具有脱敏作用;茜草的有效成分茜草双酯能明显控制IgA肾病血尿及蛋白尿;清热解毒药可抑制炎症介质的合成和释放,进而改善炎症、减轻组织病理损害;活血通络药物能改善肾脏微循环,防止肾脏血栓的形成,减轻肾小球基底膜病理改变,并有利于免疫复合物的清除.从而多途径阻断了紫癜性肾炎的病理进程.

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