半夏泻心汤加减治葡萄膜炎医案、配方
葡萄膜炎
葡萄膜炎是眼科急重症、难治症,发病急,变化快,反复发作,并出现严重并发症,严重影响视力,甚至失明,给患者带来巨大痛苦.由于此病病因复杂,无法针对性治疗,目前西医主要运用激素治疗,但容易反复发作,效果很不理想.
葡萄膜炎指的是虹膜、睫状体、脉络膜的炎症;虹膜和睫状体的血液供给同为虹膜大环,故二者经常同时发炎而总称为虹膜睫状体炎.如果脉络膜也同时发炎,则称为葡萄膜炎.葡萄膜炎是一种多发于青壮年的眼病,种类繁多,病因相当复杂,治疗不当可导致失明,在致盲眼病中占有重要地位,已引起世界范围内的重视.由于其发病及复发机制尚不完全清楚,故其预防无从着手,治疗效果也很不理想.因此,寻求合理而有效的治疗药物,已成为眼科领域里一个亟待解决的问题.葡萄膜炎的发病原因和机制相当复杂,涉及有外伤感染,自身免疫等多种因素.主要分为感染性和非感染性两大类.感染性由细菌、病毒真菌、立克次体、寄生虫等病原体感染所致.非感染性又分为外源性和内源性.外源性主要由于外伤、手术等物理性损伤、酸碱及药物等化学性损伤致血眼屏障破坏和血管通透性增加所致.内源性是主要和最常见的病因,由于免疫反应及对变性组织坏死、肿瘤组织的反应所致.
【半夏泻心汤加减治葡萄膜炎医案、配方】葡萄膜炎临床上有前葡萄膜炎和后葡萄膜炎之分,主要临床表现为:患眼红赤、畏光流泪、疼痛、视物模糊.眼部检查可见:患眼睫状体充血或混合充血,房水混浊,角膜后有沉淀物(Kp),虹膜纹理不清,瞳孔缩小,玻璃体混浊,视网膜水肿等.其发病原因和机制相当复杂,随着研究的深入,免疫或自身免疫因素被认为是葡萄膜炎发生的关键因素.目前治,.
疗本病,糖皮质激素仍为主要药物.应用糖皮质激素可迅速抑制炎症,减少渗出.给药途径有滴眼、结膜下注射、球后注射、离子导入、口服、静脉滴注等.但其不良反应也是不容忽视的糖皮质激素长期滴眼可引起青光眼和白内障,故应慎用.全身长期使用糖皮质激素可引起感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡加重或消化道出血、结核复发、骨质疏松、高血压、糖尿病、肾上腺皮质萎缩等.其症状表现为头昏、口干苦、脘痞、气、、,
短、心悸、乏力、易汗出、大便溏薄,舌质淡、苔黄腻等寒湿热邪互结中焦,气机升降失常之诸症.
本病在中医学中属"瞳神紧小"、"视瞻昏渺范畴.主要是由于外邪侵袭,或有内热;多与肝、肾、脾三脏功能失调有关.肝为多气多血之脏,主疏泄,开窍于目,肝经风热或肝郁化火热邪上扰,灼伤眼仁,或嗜好肥甘厚味,酿成脾胃湿热,热邪上蒸于目,熏灼瞳仁,或素体阴虚,病久伤阴,肝肾阴亏,虚火上炎,目睛受损,或由眼部邻近组织病变波及眼内脉络致使气血瘀积,血循环障碍而致病.
半夏泻心汤原系仲景为寒热互结之证而设.方由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣组成.方中半夏、干姜辛温以散结除痞;黄芩、黄连苦寒以泻热开痞.以上四药相伍,具有寒热平调,辛开苦降之用.然寒热互结,又缘于中虚失运,升降失常,故方中又以人参、甘草、大枣甘温益气,以补脾虚,与半夏配合,有升有降,以复脾胃升降之常.全方寒热互用以和其阴阳,苦辛并进以调其升降,补泻兼施以顾其虚实,使寒热得解,升降复常,气机调畅,气得以行,精血得以运,而诸症皆除.半夏泻心汤不失为治疗葡萄膜炎之基础方剂,临证时根据具体情况,随症加减.
如肝郁火旺,则加密蒙花、青葙子、谷精草、白菊花、白蒺藜,以清肝泻火、明目退翳;如有溃疡,则加马蔺子、土茯苓、金莲花,以清热化湿解毒;如见气虚,则加黄芪、白术、砂仁,以益气燥湿健脾;如见腹胀,则加厚朴、陈皮、白术、苍术,以燥湿运脾、行气和胃.半夏泻心汤在葡萄膜炎治疗过程中与糖皮质激素联合应用,具有相辅相成的作用,能加强糖皮质激素的疗效,预防激素停药后的反跳现象,延缓复发时间,减少其毒副作用和并发证.
【病案举例】
(1)患者,女,38岁.因右眼红痛、视力下降5天,于2005年3月16日就诊.患者于2个月前,右眼反复红痛、视物模糊,诊断为"右眼葡萄膜炎",经散瞳及口服泼尼松治疗后好转.5天前在激素减量过程中病又复发.现每日口服泼尼松片30mg.自觉口干苦,脘痞不舒,乏力,舌质淡,苔黄腻,脉滑.检查视力:右眼0.4,左眼1.2,右眼混合性充血(++),角膜后羊脂状Kp(++),房水闪光(tyn)(-),瞳孔药物性散大,晶体透明,玻璃体混浊(++),眼底模糊,隐见视盘及血管,黄斑部窥不清.左眼正常.诊断:右眼葡萄膜炎.拟方:清夏10g,黄连10g,黄芩10g,干姜10g,炙甘草10g,生晒参1g,大枣10枚,密蒙花10g,青葙子10g,谷精草10g,白蒺藜10g.另用泼尼松片25mg,每日1次,晨口服,每周依次递减5mg,5mg维持.7剂后自觉视物稍清,检查同前.继服原方1个月后复诊,自觉视物清楚,检查右眼矫正视力0.8,右眼充血(-),角膜后色素性Kp(+),Tyn(-),瞳孔(-),玻璃体轻度混浊,眼底(-).仍自觉腹胀,乏力,舌质淡,苔薄,原方加厚朴10g、陈皮10g、白术15g、苍术10g、黄芪30g,继服2剂以善后.并嘱患者泼尼松片每日5mg口服半个月后,改用5mg隔日1次口服半个月,后改用2.5mg隔日1次口服半个月,之后停用.随访1年无复发61.
(2)患者,女,25岁.2005年4月25日就诊.曾有葡萄膜炎病史2年,其间每年发作2次.1周前双眼视物模糊,时感疼痛,畏光,流泪.现每日口服泼尼松片40mg.自觉头昏,耳鸣,口干苦,乏力,纳呆,胃脘嘈杂痞塞,食后尤甚.舌质淡,舌边齿痕,苔黄腻,脉滑.检查视力:右眼0.4,左眼0.2(戴镜).双眼无明显充血,角膜后Kp(±),Tyn(±),眼底玻璃体混浊,视网膜后局部轻度水肿,黄斑中心反光不足.诊断:双眼全葡萄膜炎.拟方:清夏10g,黄连10g,黄芩10g,干姜10g,炙甘草10g,生晒参15g,大枣10枚,密蒙花10g,青葙子10g,谷精草10g,白菊花10g.另用泼尼松片35mg,每日1次,晨口服,每周依次递减5mg,5mg维持量半个月;改用5mg,隔日1次,口服半个月;后改用2.5mg,隔日1次,口服半个月,之后停用.20剂后,患者视物模糊有所好转,但时有口腔溃疡发生.检查视力:右眼0.6,左眼0.8(戴镜),Kp(-),Tyn(-).双眼底玻璃体轻度混浊,视网膜无水肿,黄斑中心反光隐约可见,舌质淡,齿痕轻,苔薄,脉沉.原方加马蔺子20g、土茯苓20g、金莲花15g,继服用14剂后,患者视物清,口腔溃疡已消失.检查视力:右眼1.0,左眼1.2(戴镜),双眼底视网膜平伏,黄斑中心反光可见.自觉乏力,气短,原方加入黄芪30g、白术15g、砂仁10g,继服10剂以巩固疗效,随访1年无复发
按:葡萄膜炎是眼科常见病,易复发,目前尚无根治措施.对于多数葡萄膜炎患者除针对病因治疗外,糖皮质激素仍为主要药物.临床上长期应用糖皮质激素所致的副作用不可忽视,大多出现头昏,口干苦,脘痞,气短,心悸乏力,易汗出,大便溏薄,舌质淡,苔黄腻等寒湿热邪互结中焦,气机升降失常,以及脾肾阳虚诸证.脾胃居中焦,为人体气机升降之枢纽.脾胃升降功能失常,直接影响其他脏腑气机的升降出入运动,气血不行,目失濡养,则出现各种病理变化故而用半夏泻心汤治疗本病正合其病机,临证加减疗效卓着.
(3)患者,男,50岁.1998年10月来诊.双眼视物不清反复发作1年,加重2天.曾住院治疗,诊为Vogt小柳原田病,给予局部及全身激素治疗.查视力:右眼0.1,左眼0.3,不能矫正.双眼球结膜轻度充血.
角膜后壁细小灰白色Kp(+),Tyn(+),瞳孔约2.5mm,对光反应存在.玻璃体尘砂状混浊.晚霞状眼底,视盘边界模糊,色稍红,静脉轻度纡曲扩张,黄斑区水肿混浊,中心凹光反射未见.自觉头昏,头项强痛,耳如蝉鸣,口干苦,纳呆,胃脘嘈杂痞塞,食后尤甚.舌质淡、舌边齿痕,苔黄腻,脉滑.治疗:给予泼尼松片40g晨服1次,1周后减至30mg,以后每周依次递减5mg,5mg维持量1个月局部予醋酸可的松眼液,0.5%卡那霉素眼液各每日3次点双眼,1%阿托品眼药膏每日1次涂双眼.拟方:半夏10g,黄连10g,黄芩10g,干姜10g炙甘草10g,人参10g,大枣12枚,黄芪20g,防风10g,菊花10g,连续服药35剂,查视力:双眼1.0双眼前节炎症(-).眼底视盘边界欠清,色正常,静脉轻度纡曲扩张,视网膜呈霞状色调,黄斑区无水肿,中心凹光反射可见.自觉头昏,乏力,耳鸣,易汗出,原方改黄芪50g,加白术15g、菟丝子30g,继续服用1个月以巩固疗效.随防10个月无复发.
按:半夏泻心汤可作为在葡萄膜炎治疗过程中伴有胃肠道不适症状之基础方剂,临症时根据具体情况,酌加益气升阳药如黄芪、白术、柴胡;祛风明目药如草决明、菊花、防风;活血养血药如当归、丹参等.半夏泻心汤在葡萄膜炎治疗过程中与糖皮质激素联合应用,具有相辅相成的作用,能加强糖皮质激素的疗效,预防激素停药后的反跳现象,延缓复发时间,减少其毒副作用和并发症.而作用机理有待进一步探讨.
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