张镜人豆卷益元散的配方组成
【配方组成】清水豆卷12g,炒牛蒡25g,桑叶9g,炒菊花9g,炒黄芩9g,连翘9g,金银花12g,野荞麦根30g,瓜蒌皮9g,郁金9g,炒枳壳9g,益元散(包)9g,钩藤(后下)9g.
【作用与功效】芳香清解,宣气化湿.
【适应证】变应性亚败血症,巨细胞病毒感染,白血病合并感染等.
【张氏临证心得】变应性亚败血症系一临床综合征,由于本病无特异的症状表现及实验室检查指标,故早期诊断颇难.目前一般认为其主要表现为长期发热伴一过性、多形性皮疹及关节酸痛,白细胞增多,血沉增速,血培养阴性等.
按中医辨证往往归之于温病范畴.从1975—1981年对6例变应性亚败血症(女性5例,男性1例)进行诊治,年龄最大49岁,最小16岁,平均30岁.临床表现及体征:①发热.
体温38℃以上2例,39℃以上2例,40℃以上2例.热型呈间歇性发热2例,弛张热2例,稽留热2例.一般发热在上午稍低,而傍晚升高.在发热同时,往往伴有关节酸痛.
②皮疹.住院期间出现皮疹5例.红色小丘疹3例,呈一过性,发热时出现,热退后即消失;1例呈猩红热样皮疹,融合成片状,无瘙痒感,热退时皮疹不消失;1例呈麻疹样皮疹,压之不褪色,皮疹分布以胸腹及四肢部位较多见.③关节疼痛.以腕、踝、膝关节疼痛为多见,高热时关节疼痛加重,随着热退而关节疼痛好转.④淋巴结肿大.2例淋巴结肿大,颌下、腋下、腹股沟等部位均有发生.其中1例因全身淋巴结肿大曾被误诊为淋巴瘤.⑤其他.肝大2例,均为肋下1指,质中.其中有1例合并心肌炎,出现奔马律,但随着病情好转,奔马律消失,心功能恢复.
根据临床观察,本病按中医辨证分型基本上可分为二期.
第一期:温热之邪夹风、夹湿侵犯卫、气、营分,外邪常逗留在气、营之间,这一期大致又可分成三种情况:
①湿热互阻,气机失:此时症见发热时高时低,缠绵
不退,汗出热不解,且多伴胸闷,纳呆,泛恶,口腻不渴,胃纳不馨等症,有时尚可见身发白痦,舌苔白腻或黄腻,脉象细滑而软.治宜清解湿热,芳香宣化.常选用清水豆卷、佩兰梗、炒蒿梗、炒黄芩、薏苡仁、炒竹茹、金银花、连翘、炒桑枝、谷芽、益元散等.
②邪热内传,气营两燔:症见身热起伏,以日晡为甚,
全身肌肤红疹隐现,烦躁,甚则谵语,舌苔黄,舌质红或绛,或边尖有红刺,脉细数.治宜清营泄热,透热转气.常选用广犀角粉(代)鲜生地黄、牡丹皮、赤芍、金银花、板蓝根、连翘、炒黄芩、紫草、玄参、天花粉、甘草等.
③风湿热邪,入络成痹:症见发热,关节酸楚疼痛,舌
苔薄黄,脉细滑数.治宜祛风清热,化湿通络.常选用防风己、秦艽、木瓜、威灵仙、忍冬藤、络石藤、炒桑枝、赤芍、白芍、薏苡仁、三妙丸等.以上三种证候在临床上又常因病情之进退而参杂兼见,治疗用药必须灵活掌握,不能拘执.
第二期:邪势渐退而气阴亏虚,此时病机的关键是正虚邪恋.症见低热稽留,或热势已退,颧红,面部有烘热感,头晕,关节酸楚,或口干,饮水不多,舌红苔薄少润,脉细数,治宜益气养阴,兼清余邪.常选用南北沙参、太子参、石斛、水炙银柴胡、香青蒿、橹豆衣、炒白芍、秦艽、忍冬藤、连翘、谷芽等.
本病自1943年首次报告以来,文献报道已越来越多见.
根据其临床症状主要表现为反复发热,一过性皮疹,关节酸痛;实验室检查主要表现为血白细胞总数升高,血沉增快,血培养阴性;治疗用退热药及各种抗生素无效,而皮质类固醇有显效的这些特点,在排除其他病变时应考虑到本病的可能.对本病目前无特效疗法.虽激素治疗能控制症状,但常碰到一些患者出现依赖激素,或一撤减即反跳的问题,长期应用激素又难免出现一系列不良反应,有的患者因此机体防御功能减弱而继发细菌感染、真菌感染等并发症,颇为棘手,故探索中医对本病的认识及治疗方法颇有意义.
本病病机,由于本病是以发热为主要矛盾,而且在早期常可见发热同时伴恶寒,头痛,身痛等外感表证的一系列表现,以后病情的变化虽然一般不见血分证,但仍可循求其类似温热病由表入里的传变规律而辨证论治,因此归之于温病来认识还是有一定根据和意义的.
本病发热初起表现似卫气证的时间较短,以后即表现为发热起伏稽留,汗出不退,较多数伴胸闷,纳呆,脘胀,泛恶等湿阻中焦,气机升降失常之表现,继则邪热窜营分而见全身遍布红色皮疹,因此根据审证求因的观点,认为本病主要是湿热交蒸为患.由于湿为阴邪,具有黏腻涩滞的特性,所以病势缠绵,较长地逗留在气营之间,且反复出现一过性皮疹的特殊表现.湿热之邪外窜经络,经气痹阻不畅则见肌肉关节酸楚疼痛.后期由于反复发热汗出,病邪在气营之间与正气交争,久而耗伤营阴,又损元气,所以表现为气阴两亏,正虚邪恋之证.
通过对本病证候的分析,在治疗上,前期应着重于湿、热、气、营的病因病机,运用芳香清解,宣气化湿之法.并根据叶氏"乍入营分,犹可透热转气"的原则,必要时参以清营泄热.
后期则当兼顾正邪,一方面益气养阴以扶正,一方面化湿泄热以清邪.由于湿热交阻,病势淹缠,服药时间宜长.
用药上祛湿勿过燥伤阴,清热忌过寒败胃,益气宜甘平和中,养阴勿滋腻留邪.时时应谨防"炉烟虽熄,灰火未消",这样才能取得较好的疗效.
如治一巨细胞病毒感染病人,袁某,女,33岁.初诊:
1979年12月3日.主诉:发热6d,咽痛,头痛.病史:患
者持续高热6d,咽喉疼痛,头痛,四肢酸楚,恶心,上腹部不适.舌脉:舌根白腻,前半苔黄少润,脉细数.检查:体温39℃,神志清晰,面赤,巩膜轻度黄染,咽部充血,扁桃体度肿大,口唇干燥.化验:血白细胞350~800/mm3,谷丙转氨酶95U,1min胆红素1.80mg%,总胆红素2.04mg%,新鲜尿找到巨细胞病毒包涵体.辨证:风温时邪,夹湿交阻,有化热转气之象.诊断:巨细胞病毒感染.风温.治法:先拟清温泄热.
方药:清水豆卷12g,炒牛蒡子5g,桑叶9g,炒菊花9g,
【张镜人豆卷益元散的配方组成】炒黄芩9g,连翘9g,金银花12g,野荞麦根30g,瓜蒌皮9g,郁金9g,炒枳壳9g,益元散(包)9g,钩藤(后下)9g,3剂.二诊:12月6日,热势壮盛,起伏不解,汗出不畅,头痛口干,巩膜色黄,胸闷不畅,右胁下按之疼痛,脉细滑数,舌苔黄腻满布,舌质边红.邪湿交遏,瘀热在里,少阳气郁,胆液外溢,拟予清温达邪,化湿泄热.
处方:清水豆卷12g,茵陈(另煎冲入)30g,矮地茶15g;蓼大青叶12g,炒栀子9g,连翘9g,金银花15g,瓜蒌皮9g,白花蛇舌草30g,炒黄芩9g,甘露消毒丹(包)12g,3剂.
三诊:12月9日,热势朝衰暮甚,头痛,无汗,巩膜色黄,胸闷不畅,脉虚弦而带滑数,舌苔黄腻,质红.湿热熏蒸,气阴受烁,邪盛正虚,拟仿白虎加人参法.处方:人参(另煎冲入)9g,石膏(先煎)30g,忍冬藤30g,苦杏仁9g,炒黄芩9g,炙远志3g,茵陈(另煎冲入)15g,猪殃殃30g,炒赤芍15g,秦艽9g,郁金9g,白花蛇舌草30g,连翘9g甘露消毒丹(包)12g,3剂.四诊:2月12日,得汗热势大减,口干较缓,头痛胸闷亦瘥,惟巩膜仍黄染,脉转濡数,舌苔黄腻渐化,质红已淡.温邪虽获透达,湿热逗留未撤,再守原方,宜慎饮食,以防反复.五诊:12月14日,身热已退,巩膜黄染渐淡,脉濡数带滑,舌根黄腻未化净,质偏红,法当清理湿热余邪而和胃气,竹叶石膏汤加味调治.处方:人参(另煎冲入)9g,石膏(先煎)9g,茵陈(另煎冲入)15g,郁金9g,连翘9g,忍冬藤15g,秦艽9g,炙远志3g,猪殃殃30g,炒桑枝12g,浮小麦15g,苦杏仁9g,淡竹叶15g,白花蛇舌草30g,益元散(包)9g,谷芽12g.患者住院2周,身热逐减,乃至退尽,体检:巩膜无黄染,咽部(-),化验:血白细胞上升至4400/mm3,肝功能恢复正常,尿检未找到巨细胞病毒包涵体,痊愈出院.
又治一白血病合并感染案,卢某:女,43岁.初诊:1980年12月11日.主诉:身热2周,伴皮下瘀点.病史:患者因患白血病入院,发热2周,用抗生素治疗,热势起伏不解(体温38~39.5℃),有时伴有寒战,无汗,头痛口干,神志清晰,近3d见皮下出血点.舌脉:舌质红少润,苔腻,脉细数而无神.检查:体温38℃,神萎,耳后及腋下触及淋巴结肿大,两颊及掌部可见皮下瘀点,两下肢可见散在瘀斑.血培养:铜绿假单胞菌.
辨证:邪热内陷,气营受烁,气血两亏,阴液耗损.诊
断:白血病合并感染.发热(气营两燔).治法:清气凉营,养阴生津,标本同治.方药:清水豆卷12g,人参(另煎代茶)9g,石解9g,炒赤芍15g,牡丹皮9g,玄参9g,鹿衔草30g,鸭跖草30g,青蒿梗9g,黄连5g,连翘9g,金银花12g,益元散(包)9g.5剂.二诊:12月15日.身热已退,腋下淋巴结逐渐缩小,皮下瘀斑色淡,无新的出血倾向,头痛已平,自汗神疲,脉濡带数,苔薄腻,再守前法.处方:人参(另煎一汁)9g,黄精9g,牡丹皮9g,炒赤芍15g,金银花12g,连翘9g,炒蒿梗9g,浮小麦30g,糯稻根30g,炒楂曲各9g,谷芽12g还套本方治过一例糖尿病合并感染性休克.患者陈某,男,66岁.初诊:1981年2月25日.主诉:发热3d.病史:
患者有糖尿病史,3d前因发热,感染性休克入院,神志少清,喉间有痰,口干,入夜烦躁,抗感染治疗无明显好转.舌脉:
舌质红,光干无液,脉右细左虚弦.检查:体温38.8℃,肌肤灼热,神志欠清,有时躁动不安,血压90/60mmHg,血白细胞12×10°L,中性粒细胞0.91.辨证:高年肺肾阴虚,痰热内蒙心神.诊断:糖尿病合并感染性休克.发热(热入心包).治法:清心化痰以醒神,养阴生津以扶正.方药:清水豆卷12g,人参(另煎一汁冲入)9g,石斛9g,南北沙参各9g,炒黄芩9g,天竺黄5g,胆南星5g,炙远志5g,石菖蒲5g,郁金9g,水炙桑白皮12g,带心连翘9g,炒楂曲各9g、芦根15g.3剂.二诊:2月28日.身热退而未尽,体温37.8℃,夜间烦躁稍安,神志时蒙,口干欲饮,舌边溃疡,脉右细左部略带弦滑,舌光干少津.痰热灼津内蒙心神,再拟养阴生津,清心凉营,豁痰醒脑.方药:人参(另煎一汁冲入)9g,石解30g,南北沙参各9g,地黄15g,金银花15g,连翘9g,赤芍15g,牡丹皮9g,天竺黄5g,胆南星5g,炙远志5g,郁金9g,芦根15g,谷芽12g.5剂.患者以上方出入,治疗2周,热退神清,复查血白细胞6.8×10°L,血压恢复正常,舌边溃疡愈合,惟口干欲饮,头晕神疲,再以益气养阴,清泄余邪之方调治数剂而愈.
【解读赏析】陈平伯称:"风温为病,春月与冬季居多."吴坤安亦渭:"凡天时晴暖,温风过暖,感其气者,即是风温之邪."由于风温属阳邪燥热,燥热从金,热归阳明,常先犯,.
肺胃,症见身热、咳嗽、烦渴
第一例初起并无咳嗽,临床表现高热口干,巩膜黄染,右胁下疼痛,显系少阳、阳明湿热交遏,客邪再至,内外相引,煽动木火燔灼,胆液泄溢,致热势鸱张,面赤目黄,乃风温之变证.复以湿邪夹热内郁,耗伤气阴,故身热逾旬不解,脉见虚弦,邪盛正虚,预后堪虑.证变则论治亦更,遂仿白虎加人参法,参入化湿泄热之品,三剂而热衰,六剂而热平而黄退,夫医者必须知常达变,深思果断,毋失时机.
第二例患者白血病合并铜绿假单胞菌感染,壮热起伏不解,淋巴结肿大,并见皮下瘀点、瘀斑,此乃风热之邪化火成毒,走窜内外,深入营血,耗血动血,伤阴劫津之证.从叶天士"入血又恐耗血动血,直须凉血散血"之旨,急投清气凉营,养阴生津之剂,护正祛邪,标本同治,而获良效.
方中鹿衔草经药理研究,证实有较强的抗菌作用,故药后感染与出血亦均取得控制.
第三例感染性休克患者每与发热同时出现神志意识障碍,病情凶险,危在旦夕,可从温病"逆传心包""热入营血"的病机进行辨治.所以能顺利地扭转病情发展,一是针对邪热伤阴耗气的特征,主用参、地、斛、冬保阴存津.二是根据温病的临床经验,选取地黄、牡丹皮、赤芍、金银花、连翘清气凉营,促使邪热得转气分而解.三是急投石菖蒲、郁金、天竺黄、胆南星清化有形之痰热,以醒神明,气阴得复,则邪热自撤.通过上述病人的治疗用药过程,可以窥得清水豆卷益元散之类的运用及变化进退指征.
昔年《敖氏伤寒金镜录》有云:"舌见四围白而中黄者,必作烦渴呕吐之症,兼有表者,五苓散、益元散兼服,须待黄尽,方可下也.表邪未罢,将欲化热,则舌见边白中黄,其苔必然黏腻,因为水停胸中而津不升,则作烦渴,甚则渴欲饮水,水入即吐矣.治宜用五苓散以发汗,则膀胱之气化而津液生,呕渴自止,盖以膀胱化水下出为小便,化气外出于皮毛,皮毛又为肺所主,故兼用益元散清肺利湿以助之.
原文所谓‘须待黄尽’,是待舌苔纯黄而言,倘如舌变纯黄而浓燥者,方可用攻下之剂,惟在呕吐之时,如能兼用泻心汤法则奏效尤速也."清代名医,与张镜人先生之父骧云公相近的着名御医张聿青治某热盛之时,心胸窒闷,首用益元散.症见呼吸之气,:
有出无入,呼吸烦扰,刻刻欲厥.而脉虽数,甚觉沉细,苔虽浊多半白腻,舌心黑,仍属浮灰.安有如此烦热,已经旬日,而不克化火者.显系中阳不足,而痰湿郁遏.叠进辛开,胸间喘呼,虽得稍平,脉转糊滑,苔白转黄,颧红目赤,稍一交睫,辄觉惊跳.此湿蒸成痰,热郁成火.亟为清泄,参以化痰,俾免痉厥.事济与否,非所敢知也.羚羊角(先煎二钱),栀子(三钱),广郁金(明矾水磨五分冲),枳实(一钱炒),九节石菖蒲(五分),制半夏(三钱),益元散(三钱包),鲜竹茹(一钱五分),陈胆星(七分).二诊:前进直清肝胆,大势稍定,略能安寐,懊烦扰乱,亦稍退轻.脉数较爽,舌苔焦黄亦化.但热仍起伏,起则依然烦扰,面赤目红.
舌绛苔黄,赤疹密布.肌表之风,三焦之暑,太阴之湿,悉经化火,充斥三焦.非大苦不足以泄热,非大寒不足以胜热也.益元散(三钱包),雅连(五分),犀尖(五分磨),连翘(二钱),郁金(一钱五分),竹叶心(三十片),淡黄芩(一钱五分),牡丹皮(二钱),栀子(三钱),杏仁(三钱),瓜蒌子(三钱),鲜荷梗(二尺).其用经验,可佐证镜人先生此方之用,诚有至理.
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