张镜人三仁菖蒲郁金汤的配方组成
【配方组成】苦杏仁9g,豆蔻3g,薏苡仁12g,制半夏5g,
淡竹叶5g,通草5g,滑石(包)9g,鲜石菖蒲3g,郁金9g,连翘9g,玉枢丹(调入)1.5g
【作用与功效】宣气畅中,化湿清热.
【适应证】湿邪夹热,郁阻气分,湿热上蒙,神机不运,身热不扬,昏昧少清.
【张氏临证心得】湿热蒙蔽.多由湿邪夹热,郁阻气分所致.气分湿热上蒙,神机不运,故临床表现为身热不扬,昏昧少清.《温病条辨》说:"湿之中人也,首如裹,目如蒙,热能令人昏,故神识如蒙,此与热邪直入包络,谵语神昏有间"(中焦篇54条注).湿蔽清阳,胃失和降,故胸痞呕恶.
舌苔黄腻,示热蒸湿聚.脉濡滑,示痰湿并重.治宣气畅中,化湿清热.处三仁汤合菖蒲郁金汤加减:苦杏仁9g,豆蔻3g,薏苡仁12g,制半夏5g,淡竹叶5g,通草5g,滑石(包)9g鲜菖蒲3g,郁金9g,连翘9g,玉枢丹(调入)1.5g.每日1剂,水煎2次,侧头位缓缓灌服,或鼻饲.湿乃黏腻之邪,温属氤氲之气,两者蕴结中焦,心神受困于浊邪,意识常似明若昧,呼之有时能应,这与热传包络的昏迷,殊不相同,芳开易引邪入里,凉润又遏邪不达,俱非所宜.
【解读赏析】三仁汤来源于《温病条辨》,是治疗湿温病的代表方.《温病条辨》明确地记载了三仁汤的主治与证候:
"头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温…长夏深秋冬日同法,三仁汤主之."三仁汤组成为:"苦杏仁15g,滑石6g,通草6g,豆蔻6g,竹叶6g,厚朴6g,薏苡仁18g,半夏15g."其配伍显示了宣上、畅中、渗下相结合三焦同治的特点,这也是临床各科治疗湿浊内阻、湿重于热的根本法则吴鞠通制三仁汤宣展气机,气化则湿热亦化,胸廓清旷,不治其昏而神情可获爽慧.但热蒸湿罨,痰浊必多,还需仗石菖蒲、郁金及玉枢丹的祛瘀涤浊.
笔者就读的沪上中医学院老院长程门雪公,向宗伤寒温病学说合而为用,对多种外感热病及诸多内妇疑难杂病均有独到疗效.其善宗叶天士法而化裁之,出奇制胜.程氏极善用三仁汤.其治外感重症甚多,能攻能守,善于应变,以稳扎稳打着称.吸取叶氏学说精髓,灵活应用于温热重症,恰当掌握轻重缓急各症的全局变化,用药进退有条不紊.他曾指出:"凡治外感如无痰浊湿热瘀滞之类,则‘体苦燔炭,汗出而散’,不致迁延时日;如有痰浊湿热瘀滞内外合邪,则病,必纠缠难解,因而必须详细审证,才不失治疗时机."程门雪公对春温重症尤擅于透法,如初期每以豆卷、桑叶、甘露消毒丹等以清热透气,中期用鲜生地、鲜沙参、豆卷、桑叶、牛黄清心丸等以气血双清,极期撤去豆卷、桑叶等气药,而加入鲜石斛、玄参、鲜菖蒲,改牛黄清心丸为至宝丹以清营开窍兼防痉厥,病情转危为安后则用鲜沙参、鲜石斛、玄参、桑白皮、川贝、象贝、竹沥等以养阴清肺化痰,后期则撤去鲜石斛、玄参而用花粉、芦根等善后调理.对湿热之证,程氏尤善辨湿热之多少,以苔腻厚薄定湿之多少,苔腻在舌的前、中、后部位定上、中、下三焦,以色白为夹寒、色黄为化热、色灰或黑为热盛、质红为阴伤、质淡为阳虚,参以问诊,口、口淡属湿,口干属热,湿多于热则口甜,热多于湿则口苦.于湿热互阻之证,每以小柴胡汤、泻心汤、三仁汤合法应用.他还指出:"胸痞的主要原因是湿热痞结.三泻心汤的组成,干姜配黄连、半夏配黄芩,辛开苦降,是治胸痞的主药.参、草、姜、枣是理中之意,可以随症加减.对阳症阴脉的患者可以原方照用,对一般热度较高患者就要注意加减."秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》中指出:"三仁汤为湿温证的通用方.它的配合,用杏仁辛宣肺气,以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通,以降其中;苡仁、通草、滑石淡渗湿热,以利其下.虽然三焦兼顾,其实偏重中焦.《中医治法与方剂》一书中也说:"方中杏仁辛开苦降,开肺气,启上闸;蔻仁芳香化浊,与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强;苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品,使湿邪从下而去;用竹叶、滑石略事清热,数药合用,则辛开肺气于上,甘淡渗湿于下,芳化燥湿于中."可以看出,上述方解似无不通之处,临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功.但创立"三焦辨证学说"的吴鞠通为什么要把本方证置于"上焦篇"而不是"中焦篇"呢?并且明确指出本方的主要功效是"轻开上焦肺气".
但在原文本方证论述中,有这样一句话:"(湿温)上焦最少,病势不甚显张.中焦病最多,详见中焦篇."细读"中焦篇"的"湿温"病内容,人参泻心汤方证中有"此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也"的论述.由此明白,三仁汤所治证为邪在上焦之表,如邪入中焦之里,则当治以"通降"之法.当然,"三焦均受病者,则用分消",尚有"邪从上焦来,还使上焦去"一法.
湿气弥漫,闭阻阳气,病位偏于肺表,治疗重在轻开宣化.主要病邪为"湿",治疗目的为祛"湿".治疗手段为"气化",通过"气化"以达"湿化".而反过来,诸症表现为"气不化","气不化"的原因为"湿不化".三仁汤是通过"气化则湿亦化"来治疗"湿温"的,而最终达到的治疗效果是"湿化气亦化".
《清代名医医案精华》吴鞠通医案记曰:"又前日左关独浮而弦,系少阳头痛,因暑而发.用清胆络法.兹左关已平其半,但缓甚.舌苔白厚而滑,胸中痞闷,暑中之热已解,而湿尚存也.议先宣上焦气分之湿:生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁."很明显,本案用方为三仁汤加减方,案中治法为"宣上焦气分之湿".由此,可体会到"湿热治肺,千古不易"名言的含义.亦是"湿化气亦化"、气机升降出入流畅的结果.
如河南省阳市中医医院韩文刚先生,就用三仁汤,借
其杏仁苦辛,清开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化;白蔻仁芳香苦辛,行气化湿;薏苡仁甘淡,渗利湿热;半夏、厚朴行气散结,除湿消痞;飞滑石、白通草、竹叶增强渗利湿热之功.诸药合用,宣上畅中渗下,湿利热清,使上、中、下三焦气机通畅,而愈因湿、热所致诸症.若脏腑、经脉、气血、筋骨、关节、肌肉等被湿邪所伤,影响气机通畅可出现不同疾病,应用三仁汤加减治疗,均可直中病机.
临证应用时,可根据不同疾病特点和兼见症状进行加减.
如脾虚湿盛加白术、苍术或四君子汤;纳差加麦芽、鸡内金、山楂;痰湿加天南星、石菖蒲、白前、旋覆花;痰热加贝母、天竺黄、黄芩;气滞加枳实、佛手、香附、柴胡、乌药、延胡索;血瘀加川芎、丹参、红花、泽兰、水蛭、三七粉、郁金等.笔者治疗的250例不同疾病患者,因其证候基本相同,根据异病同治的原则,应用三仁汤加减治疗,收效良好.如治中风(缺血性中风),患者李某,男,58岁,以主诉"左侧肢体麻木无力伴头晕一天"而住院.患者体胖,有糖尿病史6年.来院时神志清楚,面色暗淡,舌体胖,舌质黯,舌苔黄厚腻,脉弦滑.肝区有压痛,四肢肌力、肌张力正常,病理征阳性.头颅MRI示右侧丘脑腔隙性脑梗死,腹部B超示脂肪肝.中医诊为中风(痰湿瘀滞,脑络痹阻)、消渴,西医诊为脑梗死、2型糖尿病.西医常规对症治疗,降糖、降压,并予中成药"通心络胶囊".
上述方案治疗两日后,患者肢体麻木无力、头晕未见明显好转,面色暗淡,精神不振,稍有舌强,腹胀,纳差,大便不爽,舌体胖有齿龈,舌质黯淡,舌苔黄厚腻,脉弦滑数.
辨证属湿热痰阻,浊气上扰,脑脉不畅.予以三仁汤加减:
杏仁15g,飞滑石18g,白通草6g,豆蔻6g,竹叶6g,厚朴6g,生薏苡仁18g,半夏15g,天南星10g,川贝10g,黄芩15g,丹参20g,川15g,泽兰10g,山楂20g.每日一剂,水煎服,每日3次,每次300ml.服药6剂后,左侧肢体麻木、头晕等症状明显减轻,舌质淡红,苔薄黄,脉弦.继以上方加钩藤25g,天麻10g,数剂后主要症状消失.
又治胸痹(冠心病心绞痛),患者张某,男,55岁.平
素喜食肥甘厚味,本次因快餐后突发心前区疼痛1h而住院诊治.患者心前区疼痛,面色苍白,汗出,精神不振,舌体稍胖,舌质淡暗,苔白厚腻,脉沉而濡.心率82/min,律齐,无杂音,血压160/90mmHg.心电图示广泛前壁心肌缺血.
诊为冠心病心绞痛.西药常规及对症治疗3d后,心前区疼痛、面色苍白、汗出等症状明显好转.但患者仍觉胸闷且隐隐作痛,身困乏力,纳差,脘闷腹胀,舌体稍胖,舌质淡暗,苔白厚腻,脉弦滑.中医诊为胸痹、心痛(痰湿瘀阻、心脉不畅).治宜祛湿化痰,活血通脉.方用三仁汤加减:杏仁15g飞滑石18g,白通草6g,豆蔻6g,厚朴6g,生薏苡仁18g,半夏15g,丹参25g,川芎25g,红花18g,延胡索10g,赤芍10g,郁金10g,三七粉(冲服)4g,焦三仙各15g.水煎服,每日一剂,每日3次,每次300ml.4剂后上症逐渐减轻.
【张镜人三仁菖蒲郁金汤的配方组成】上方去飞滑石、白通草,加石菖蒲12g,枳实9g,又调服14剂后,心电图缺血性改变已基本恢复正常,患者病情稳定而出院.
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