张镜人白虎汤化裁的配方组成
【配方组成】石膏(先煎)30g,知母9g,连翘9g,金银花
12g,鲜竹叶9g,甘草5g.每日1剂,水煎2次分服.
【作用与功效】清气泄热,除烦止渴.
【适应证】高热汗多,热扰胸膈,肺失清肃,故咳嗽、气急、烦渴.
【张氏临证心得】邪在卫分,不得汗解,因而化热内传气分.这时,一方面由于热邪燔灼,另一方面则由于正邪交争,故临床特征为发热不恶寒,但恶热,汗出不畅或汗出较多而热仍不解.《外感温病篇》章虚谷注:"不恶寒而恶热,小便色黄,已入气分矣."病邪在气分的过程一般较长,因此,气分证候的范围也较广泛,可包括热蕴肺胃,热邪蕴阻于肺胃,热迫津液外泄,故临床表现为高热汗多,热扰胸膈,肺失清肃,故咳嗽、气急、烦渴.
《伤寒论·辨阳明病脉证并治》说:"问曰,阳明病外证云何?答曰,身热,汗自出,不恶寒,反恶热也."《温病条辨·中焦篇》说:"面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩.舌苔老黄,甚则黑,有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也."舌苔黄燥,示阳明热盛伤津.脉洪大,示邪热内炽.治法:清气泄热,除烦止渴.
处方白虎汤加减.邪入阳明气分,其外证为壮热汗多,其内候为烦躁渴饮.见此症象,方堪投白虎汤,所谓"到气才可清气".即使四肢厥冷,但脉滑而烦渴谵语者,仍属热深厥深,亦宜清解,误用温药,病必危殆.若热结胃肠:热邪与胃肠的食积、燥屎结聚,腑气不通,形成实热壅结,故临床表现为日晡潮热.
日晡潮热是指傍晚6~7时身热转高,因此时阳明经气旺盛,邪正相搏故热甚.热盛扰心,心气内乱,故神昏谵语,循衣摸床.肠内有燥屎,故脘腹胀满疼痛拒按,便秘或稀水旁流.《伤寒论·辨阳明病脉证并治》谓:"阳明之为病,胃家实是也;""阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之."《湿"热病篇》指出:"温热证,发痉撮空,神昏笑妄,舌苔干黄起刺,或转黑色,大便不通者,热邪闭结胃腑,宜用承气汤下之."舌苔黄厚干燥,示阳明腑实.脉沉数,示里热积滞.治法则宜通腑破结,泻热存阴.处方应以大承气汤加减:大黄(后下)9g,玄明粉(冲)9g,厚朴9g,枳实5g,黄芩9g每日1剂,水煎2次分服.阳明腑实热结,热邪燔灼,需急下存阴,所谓"阳明之邪,仍假阳明为出路".承气用硝黄以逐阳明的燥火实热,然必具备痞满燥实坚潮六证,痞乃胸脘痞闷,满乃腹满,舌苔黄燥,大便干结不通为燥,腹痛拒按为实,胸腹按之坚硬为坚,日晡潮热为潮.六者齐全,即属大承气证无疑.
胃脉通心,邪盛热炽,逼乱神明,则见谵语撮空,《伤寒论》中谵语而采取三承气下法的十之八九,可知谵语乃实证应下的主要外候.如内有燥屎坚结,引起旁流注泻,其泻下物多臭秽异常,肛门灼热作痛,亦宜承气泄壅清热.如果湿热交阻,湿与温热或夹暑热逗留三焦,气机不调,热邪被湿阻遏不能透达,故临床表现为身热不扬,午后转盛.湿热交阻,清窍被蒙,故头重.中焦气化失宣,津不上承,故胸闷,泛恶,渴不欲饮.脾主四肢,脾为湿困,故肢体疲怠.
《湿热病篇》指出:"湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白,口渴不引饮."湿热郁蒸肌肤,故颈项及胸腹布见白痔,《外感湿热篇》说:"再有一种白小粒,如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯也,必得甘药补之,或未至久延,伤及气液,乃湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪,或白如枯骨者多凶,为气液竭也."下迫肠道,故小便短赤,大便稀薄.舌苔黄厚腻,示湿遏热伏.脉濡数,示湿热.治法宜宣气化湿,清热达邪.
处方应用三仁汤合薏苡竹叶散加减:清水豆卷12g,豆蔻3g,苦杏仁9g,佩兰梗9g,陈皮5g,炒蒿梗9g,薏苡仁12g,茯苓9g,连翘9g,益元散(包)9g,淡竹叶9g.每日1剂,水煎2次分服.加减:暑湿交阻,低热,四肢疲怠,去清水豆卷、益元散,加鲜藿香9g,甘露消毒丹(包)12g.
凡湿热蟠踞中焦,氤氲气分,其发热多呈午后升高,常伴发一种晶莹的小粒皮疹,一般先起于颈项,继及胸腹、两腰,痦布前,病人身热转盛,并感胸脘痞闷,见瘩后,热势每获缓解,胸脘亦舒,3~4d逐渐回收,甚至连发4~5次,身热和症状也随着白的出没相应地进退,痞透邪清,则热除病愈.因此,白痦是湿热病邪外达的征象,治疗切忌表散,宜宣气化湿,泄热透邪,三仁汤和薏苡竹叶散最为适合.枯燥如虱壳、或带浆的称"枯痦"和"浆痦",均属正气耗伤,应酌加珠儿参、沙参、石斛等以益气阴.
【解读赏析】"白虎汤"为什么叫"白虎"?白虎为代
表西方之意,中医学认为西方代表秋天,白虎汤的意思,是说人身热邪太盛时,犹如夏天暑热炽盛之时,服了白虎汤,就像刮来一阵清凉的秋风,暑热顿时消散了.用于治疗高热性疾病.有的医家在治疗重病时,把石膏加至60~90g甚至120~150g,而救死回生.但也须熟记白虎汤的禁忌证,否则会造成"下咽则毙"之祸.
后世医家在治疗温热病的气分证时,也主以白虎汤治疗,效果也非常好.《温病条辨》有白虎"四禁":"白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也.常须识此,勿令误也."本方石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒性沉降(清内),辛能走外(散热),两擅内外之能,故以为君.知母苦润,苦以泻火,润以滋燥(大热汗出必伤阴津),故是为臣.
用甘草、粳米调和于中宫,且能土中泻火,作甘稼穑,寒剂得之缓其寒,苦药得之平其苦,使沉降之性皆得留连于味也.
【张镜人白虎汤化裁的配方组成】得二味为佐,庶大寒之品无伤损脾胃之处也.煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣.张锡纯指出石膏必须用生石膏,并且要把生石膏打碎(或为末)先煎,如用量很大时,还常佐以葛根升发阳明清气,张先生又倡用银翘相配,寒抑中阳,取得优异疗效是肯定的了.
白虎汤证,最有名的病案,也是最能说明问题的病例报道,就是曹颖甫先生的"白虎三案".
《经方实验录》载,白虎汤证其一:住三角街梅寄里屠人吴某之室,病起四五日,脉大身热,大汗,不谵语,不头痛惟口中大渴.时方初夏,思食西瓜,家人不敢以应,乃延予诊.
予曰:此白虎汤证也.随书方如下:生石膏(一两),肥知母(八钱),生甘草(三钱),洋参(一钱),粳米(一小杯).服后,渴稍解.知药不误,明日再服原方.至第三日,仍如是,惟较初诊时略安,本拟用犀角地黄汤,以其家寒,仍以白虎原剂,增石膏至二两,加赤芍一两,牡丹皮一两,生地黄一两,大小蓟各五钱,并令买西瓜与食,二剂略安,五剂痊愈.
本案方原为白虎加人参汤,却标作白虎汤证者,盖为求说解便利,示学者以大范故耳.石膏所以清热,人参所以养阴,养阴所以佐清热之不逮,同属于里,非若白虎加桂枝汤,桂枝加大黄汤之兼有表里者,故今姑一并及之.后人于白虎汤中加玄参生地黄麦冬之属,即是人参之变味,不足异也.
其二,江阴缪姓女,予族侄子良妇也,自江阴来上海,
居小西门寓所,偶受风寒,恶风自汗,脉浮,两太阳穴痛,投以轻剂桂枝汤,计桂枝二钱,芍药三钱,甘草一钱,生姜二片,大枣三枚.汗出,头痛差,寒热亦止.不料一日后,忽又发热,脉转大,身烦乱,因与白虎汤.生石膏(八钱)知母(五钱),生草(三钱),粳米(一撮).服后,病如故.
次日,又服白虎汤,孰知身热更高,烦躁更甚,大渴引饮,汗出如浆.又增重药量,为石膏二两,知母一两,生甘草五钱,粳米二杯,并加鲜生地二两,天花粉一两,大小蓟各五钱,牡丹皮五钱.令以大锅煎汁,口渴即饮.共饮三大碗,神志略清,头不痛,壮热退,并能自起大小便.尽剂后,烦躁亦安,口渴大减.翌日停服,至第三日,热又发,且加剧,周身骨节疼痛,思饮冰凉之品,夜中令其子取自来水饮之,尽一桶.因思此证乍发乍止,发则加剧,热又不退,证大可疑.
适余子湘人在,曰,论证情,确系白虎,其势盛,则用药亦宜加重.第就白虎汤原方,加石膏至八两余仍其旧仍以大锅煎汁冷饮.服后,大汗如注,湿透衣襟,诸恙悉除,不复发.
惟大便不行,用麻仁丸二钱,芒硝汤送下,一剂而瘥.
白虎汤证有由直中天时之热而起者,有由自身积热而起者,若前案所引是也.有非直起于热,而由寒化热者,即由桂枝汤证转为白虎汤证者,若本案所言是也.
仲圣曰,"服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之."是即由寒化热之明证.本条之意若曰:
"有患桂枝汤证者于此,医者认证不误,予以桂枝汤.服汤已,应热退病除,但病者忽大汗出后,反大烦渴不解,脉且转为洪大.是盖其人素有蕴热,因药引起,或药量过剂所致,但,,勿惧,可以白虎加人参汤一剂愈之.其属有蕴热者可以顺便除之,其属药量过剂者,此即补救法也."本条即示桂枝汤证化为白虎汤证之一例.
人多以桂枝麻黄二汤齐称,余今且撇开麻黄,而以白虎合桂枝二汤并论之.余曰桂枝汤为温和肠胃(若以其重要言当曰胃肠)之方,白虎汤则为凉和肠胃之方.桂枝证之肠胃失之过寒,故当温之,温之则能和.白虎证之肠胃失之过热,故当凉之,凉之则亦能和.和者,平也,犹今人所谓水平或标准也.失此标准则病,故日太过等于不及,犹言其病一也.桂枝汤证肠胃之虚寒,或由于病者素体积弱使然,或由于偶受风寒使然,或更合二因而兼有之.白虎汤证肠胃之实热,容吾重复言之,或由于病者素体积热使然,或由于由寒化热使然,或竟由直受热邪使然,或竞合诸因而兼有之.来路不一,证状参差,而医者予以方,求其和则同.方药不一而方意则同.桂枝汤有桂芍以激血,生姜以止呕,同是温胃.
白虎汤之石膏知母同是凉胃.大枣免胃液之伤,粳米求胃津之凝.余下甘草一味,同是和肠,防其下传.两相对勘,无遁形.
吾师治白虎汤证之直起于热者,用白虎汤,治白虎汤证之由寒化热者,亦用白虎汤.无所谓伤寒,无所渭温热,是乃仲圣之正传.乃温热家硬欲分伤寒温热为尔我彼此,谓由寒化热者是伤寒,由热直起者是温热.然则治伤寒之白虎汤证用白虎汤,治温热之白虎汤证,曷不用其他神汤妙药,而终不脱石膏知母耶?是故温热伤寒之争,甚无谓也.
其三(附列门人治验):友人郁祖安君之女公子,方三龄,患消渴病.每夜须大饮十余次,每饮且二大杯,勿与之,则,,吵闹不休,小便之多亦如之,大便不行,脉数,别无所苦.
时方炎夏,尝受治于某保险公司之西医,盖友人也.逐日用灌肠法,大便方下,否则不下.医诫勿与多饮,此乃事实上所绝不可能者.累治多日,迄无一效.余诊之,曰:是白虎汤证也.方与:生石膏(四钱),知母(二钱),生甘草(钱半),粳米(一撮).加其他生津止渴之品,如洋参花粉茅根之属,五剂而病痊.顾余热未楚,孩又不肯服药,遂止服.
越五日,旧恙复发,仍与原方加减,连服十五日,方告痊愈,口不渴,而二便如常.先后计服石膏达半斤之谱.
是方张锡纯说:"三见于《伤寒论》.一在太阳篇,治脉浮滑;一在阳明篇,治三阳合病自汗出者,一在厥阴篇,治脉滑而厥.注家于阳明条下,谓苟非自汗,恐表邪抑塞,亦不敢卤莽而轻用白虎汤.自此说出,医者遇白虎汤证,恒因其不自汗出即不敢用,此误人不浅也.盖寒温之证,邪愈深入则愈险.当其由表入里,阳明之府渐实,急投以大剂白虎汤,皆可保完全无虞.设当用而不用,由胃实以致肠实而必须降下者,已不敢保其完全无虞也.
况自汗出之文惟阳明篇有之,而太阳篇但言脉浮滑,厥阴篇但言脉滑而厥,皆未言自汗出也.由是知其脉但见滑象,无论其滑而兼浮,滑而兼厥,皆可投以白虎汤.经义昭然,何医者不知尊经,而拘于注家之谬说也?白虎汤所主之病,分载于太阳阳明厥阴篇中,惟阳明所载未言其脉象何如,似令人有未惬意之处.然即太阳篇之脉浮而滑及厥阴篇之脉滑而厥推之,其脉当为洪滑无疑,此当用白虎汤之正脉也.故治伤寒者,临证时若见其脉象洪滑,知其阳明之府热已实,放胆投以白虎汤必无差谬,其人将药服后,或出凉汗而愈,或不出汗其热亦可暗消于无形.若其脉为浮滑,知其病犹连表,于方中加薄荷叶一钱,或加连翘、蝉蜕各一钱,服后须臾即可由汗解而愈.其脉为滑而厥也,知系厥阴肝气不疏,可用白茅根煮汤以之煎药,服后须臾厥回,其病亦遂愈.此愚生平经验所得,故敢确实言之,以补古书所未备也.近世用白虎汤者,恒恪守吴氏四禁.所谓四禁者,即其所着《温病条辨》白虎汤后所列禁用白虎汤之四条也.然其四条之中,显有与经旨相反之两条,若必奉之为金科玉律,则此救颠扶危挽回人命之良方,几将置之无用之地.吴鞠通原文:白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也夫用白虎汤之定例,渴者加人参,其不渴者即服白虎汤原方,无事加参可知矣.吴氏以为不渴者不可与,显与经旨相背矣.且果遵吴氏之言,其人若渴即可与以白虎汤,而亦无事加参矣,不又显与渴者加人参之经旨相背乎?至其第四条谓汗不出者不可与也,夫白虎汤三见于《伤寒论》,惟阳明篇中所主之三阳合病有汗,其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病,皆未见有汗也.仲圣当日未见有汗即用白虎汤,而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤,此不又显与经旨相背乎?且石膏原具有发表之性,其汗不出者不正可借以发其汗乎?且即吴氏所定之例,必其人有汗且兼渴者始可用白虎汤,然阳明实热之证,渴而兼汗出者,十人之中不过一二人,是不几将白虎汤置之无用之地乎?夫吴氏为清季名医,而对于白虎汤竟误设禁忌若此,彼盖未知石膏之性也.及至所着医案,曾治何姓叟,手足拘挛,因误服热药所致,每剂中用生石膏八两,服近五十日始愈,计用生石膏二十余斤.又治赵姓中焦留饮,上泛作喘,每剂药中皆重用生石膏,有一剂药中用六两八两者,有一剂中用十二两者,有一剂中用至一斤者,共服生石膏近百斤,其病始愈.以观其《温病条辨》中,所定白虎汤之分量生石膏止用一两,犹煎汤三杯分三次温饮下者,岂不天壤悬殊哉?盖吴氏先着《温病条辨》,后着《吴氏医案》,当其着《温病条辨》时,因未知石膏之性,故其用白虎汤慎重若此;至其着《吴氏医案》时,是已知石膏之性也,故其能放胆重用石膏若此,学问与年俱进,故不失其为名医也.人之所以重视白虎汤而不敢轻用者,实皆未明石膏之性也."当如是矣.
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