顾兆农清热咯血汤的配方组成
【配方组成】生地黄24克,牡丹皮12克,黄芩12克,白及
20克,炒栀子9克,白茅根30克,藕节60克,紫珠草9克,花蕊石18克,当归9克,茜草9克,丝瓜络6克.
【作用与功效】热止血
【适应证】邪热伤损脉络,胸闷短气,心悸不安,咳嗽频血,或见痰血相杂,或见纯血鲜红,小溲黄少.舌尖红,苔薄黄,脉弦数.
【顾氏临证心得】郝某,男,43岁,农民.因"右下肺
化脓"月前住院,经多种抗生素联合用治,脓痰明显减少,病况大为好转.4天前不慎感冒,遂致咳嗽加重,不时痰中带血.今晨饭时,突然咯血盈碗,胸闷短气不支,采取紧急救治措施后,急情暂得缓解,但痰中杂血不断.预测近时仍可能大量咯血,病情亦可能突然恶化,遂邀会诊助治.
初诊:1984年2月3日.精神萎靡不振,面色苍白少华,
胸闷短气,心悸不安,间断咳嗽,少量白痰,午后身热躁烦,口苦咽干少津,近时频频咯血,或见痰血相杂,或见纯血鲜红,其量多少不一,小溲黄少,大便自调.舌尖红,薄黄,脉弦数.邪热伤损脉络,营血受迫妄行.其治当先止血,以缓急情.处方:生地黄24克,牡丹皮12克,黄芩12克,白及20克,炒栀子9克,白茅根30克,藕节60克,紫珠草9克,花蕊石18克,当归9克,茜草9克,丝瓜络6克.2剂.
三诊:2月16日.上药进后,即见治效,又继服2剂,
咯血全消,除晨起痰中偶见瘀点外,别无明显不适.但周日来,面色由黄转黯,纳食日渐减少,渴不欲饮,口燥略苦,日暮五心烦热,晚睡噩梦不宁,大便转干,小溲自利.舌质色黯,苔薄稍黄,脉细而数.结合病史,此乃瘀血为病,虚热内生,邪热伤损脉络.药治当予化瘀清热.处方:当归15克,熟地黄10克,赤芍15克,川芎12克,桃仁9克,红花15克,牡丹皮9克,大黄6克,桔梗3克.3剂.
五诊:2月23日.上方连进6剂,病情日渐轻减,现面
色转朗,口和食馨,二便自调,除晚间手心觉热,乱梦不安外,别无其他不适.舌质稍红,舌苔薄白,脉象弦细.病恙去其大半,予小疗养血和血凉血,善理其后.予丹参18克,牡丹皮10克.4剂.
【解读赏析】原按曰:"全案治程,依其证情,显可分作两个阶段,当以分别讨论.本案初始急邀会诊,乃因肺痈病致咯血.一般而论,是疾偶见痰中带血,并非异情.但如血,,,出纯红,频频不止,则其患或当寓隐厄兆.届时临证,遂有乍然咯血如涌之忧,故本病是时之治,务在全速止血.集中择药投方,即从其意.依据经验,顾老特别强调注意虚热之辨.其病始于失血,血之去必亏其阴,而继后或有瘀成,瘀水除则新血不生,故二者皆可见虚热之候.然对其辅热之困,何以为别?一般而论,虚热直接源于营血之亏,阴不配阳,热随血失而即起;虚热间接源于瘀血为害,瘀成经时,热随血失而渐发.鉴于是理,水案虚热之作,显系瘀血为病.因是辨决定病情之虚实,亦决定治方之攻补,故尤当重视.注意施治之药."瘀血之祛,法当攻逐".但失血后残血不尽而成瘀者,则不可拘泥此说.届时投方,有无血虚及其程度、瘀血病位及其轻重、内热之发及其症情,均当统筹予以兼顾.
临床经验,是病取治于桃红四物汤之依情进退最为稳妥,本案即用是方.而方中所以轻熟地而重当归,择赤芍而易白芍,并增味丹皮、大黄者,乃为免方药之腻而强其祛瘀之功.至于方末少量桔梗之投,是为取其上浮入肺之性以导引药力也.
【顾兆农清热咯血汤的配方组成】注意除瘀务尽.瘀乃有形,逐之不易.本患始之伤肺,继之伤血,故药治尤为困难,此乃"正盛邪易除,本虚病难却"之所谓也.然其困难所在,非为血瘀之坚着,而系余邪之难尽,凡是病经治向愈而遂见症情反复者,多因残瘀作祟也.
故而是疾投治:祛瘀之味不可骤停,即使药力稍过,亦无伤大恙;补虚之剂亦忌早行,倘赖食疗可复其虐,则舍补无妨;、.
善后之剂宜当慎重,如本案末二丹汤—丹参、牡丹皮之用,择味虽简,但在养血凉血同时不忘活血散瘀也.最后还当提及的是,类似本患之脉,少见涩象而多虚多数,其辨证当遵"舍脉从证"之论."又,《症因脉治》云:"胃中呕出名吐血;肺中嗽出名咳血.吐血阳明胃家证;咯血太阴肺家证.丹溪以呕血嗽血,皆从口中吐出,总名之曰吐血,故呕咳不分,肺胃罔别.余今分别咽中胃管呕出名吐血;喉中肺管嗽出名咯血,则经络分明,治法不混.外感吐血之证,发热烦躁,面赤目赤,口干唇红,夜不得卧,从口吐出,纯血无痰,此外感吐血之证也.内有积热,诸经火盛,外有风寒,束其肌表,血络热甚,不得外越,妄行上冲,从口呕出,故外感吐血,责之邪热妄行.若身痛发热,表邪未解,此太阳邪热攻冲,脉浮大而数,,者,羌活冲加减治之,佐以清胃之药.若表邪已散,身仍发热,目痛不眠,此阳明经邪热;脉长而数者,干葛石膏汤,佐以凉血之药;或用犀角地黄丸;耳聋寒热,兼用小柴胡汤;脉芤而涩者,归芍地黄汤;血紫胸痛,红花桃仁汤.外感门衄血,乃是表邪,今吐血门,乃是热邪在里,内伤吐血之证,身无表邪,脉不浮大,起居如故,饮食自若,时而呕吐纯血,一连数口,此胃家吐血之证.若倾盆大出者,则肝家吐血也或积热伤血,血热妄行;或失饥伤饱,胃气伤损;或浩饮醉饱,热聚于中,或盐醋辛辣,纵口不忌;或恼怒叫喊,损伤膈膜,则血从口出,而内伤吐血之症作矣.之治,胃家之血,犀角地黄汤,加干葛、知母;积热甚者,加黄连、石膏;粪便结,加酒蒸大黄,即釜底抽薪之法.酒客致咳,必至吐血者,干葛石膏汤,合泻白散,此胃火上冲伤肺之条.若倾盆大出,肝经血,犀角地黄汤,加黄芩、玄武胶,此清肝摄血之法."尽管有多种原因导致出血,但其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类.正如《景岳全书,血证》说:"血本阴精,不宜动也,而动则为病.血主荣气,不宜损也,而损则为病.盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存."在火热之中,又有实火及虚火之分,外感风热燥火,湿热内蕴,肝郁化火等,均属实火;而阴虚火旺之火,则属虚火.气虚之中,又有仅见气虚和气损及阳、阳气亦虚之别.从证候的虚实来说,由火热亢盛所致者属于实证;由阴虚火旺及气虚不摄所致者,则属于虚证.实证和虚证虽各有其不同的病因病机,但在疾病发展变化的过程中,又常发生实证向虚证的转化,如开始为火盛气逆,迫血妄行,但在反复出血之后,则会导致阴血亏损,虚火内生;或因出血过多,血去气伤,以致气虚阳衰,不能摄血.因此,在某些情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血所导致的结果.这都是临证者须明确和应当注意的地方.
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