伤寒论大承气汤证方证原文与解释
【原文】伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至10余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语为见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发谵语者，大承气汤主之 。
【诠释】伤寒，误用吐下法之后，变证逢生 。首先是化热伤津，不仅是表证不解，热移肠腑，五六日甚至十余日，不大便，而且日晡(傍晚)潮热，不恶寒但恶热，手足戳然汗出，便硬必谵语，腑实热盛上扰神明，出现自言自语或语无伦次如见鬼状，此乃热极狂躁扰神之象 。如果发展严重，神昏不识人，循衣摸床，手足出现无目的自我动作，恐惧不安，两目直视，似有动风之兆 。由于病情严重，必须参佐脉象断其预后 。弦脉者生，此脉证相应，真阴不竭，胃气尚存，有望生机；若脉涩者，津枯液涸谓之无胃气，故曰死 。脉微者，若单发谵语，宜大承气汤，急下存阴，得快利即止，勿使过剂，重伤津液 。
【治法】峻下热结，急下存阴 。
【伤寒论大承气汤证方证原文与解释】【方药组成】大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(炙，去皮)，枳实五枚(炙)，芒硝三合 。
【服法与禁忌】右四味，以水一斗，先煮四物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去泽，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服 。
【经方方论】大承气汤是治疗阳明腑实，肠燥便结之方，首用大黄，味苦性寒，攻下泻火，荡涤实热；热传阳明之腑，燥结伤津，大便必数日不行而成硬结，故配芒硝者，咸寒软坚，以散结硬，与大黄协同使用，则攻下之力更峻 。肠为屎腑，肠不动便不行，故用枳实、厚朴，下气除满，增强肠蠕动，协同硝黄而成泻下峻剂 。
【经方新用】
(1)大承气汤配服安宫牛黄丸治疗脑血管溢外，症见阳明腑实出现神昏谵语，躁动不宁 。
(2)大承气汤加苏叶30克，治疗肠梗阻屡攻而不下，形成硬结，故加此松解之 。
(3)大承气汤加菖蒲12克，郁金15克，莲子心12克，治疗热结腑实之高热神昏谵语 。
(4)大承气汤去厚朴易鸡内金30克，配海金沙30克，瞿麦18克，滑石20克，琥珀10克，金钱草40克，治疗肾结石 。
【医案举例】
例1汤某，男，42岁 。素体健康，从无病恙，只因外出助工，暴食强力劳作，开始腹部小痛，稍有胀感，夜间腹痛剧烈，恶心，微恶寒，自认与受凉有关，服理中暖胃药，不见好转 。翌日，腹痛依然阵作，压痛，反跳痛，不大便，不排气，恶心呕吐，吐物为腐败宿食臭秽难闻，按脉沉迟，急诊人院 。腹透：诊为完全性肠梗阻 。建议手术，病人坚持保守治疗 。刻诊：痛苦病容，急腹症体征已具，口干苔褐少津，脉证同上 。
辨证：肠管燥结，腑气不通 。
治法：通腑行气，峻下结实 。
方药：大承气汤加味 。 组成：大黄15克，芒硝6克(烊化)，枳实18克，厚朴30克，广木香15克，槟榔片18克，苏叶30克(后下)，水煎分二次温服 。复诊：1剂服后，肠见鸣动，小有矢气，腹痛稍缓，仍胀痛拒按，效不更方，续服1剂，便下粪团硬块，痛失，按腹松软，脉见虚缓，后以越菊宝和调治而安 。
例2宋某，男，36岁 。素有不欲饮水，亦不苦渴，体质健康，从无病恙 。一日夜突发腹痛，辗转不安，额出冷汗，哭嚎难忍，面色苍白，手足欠温，急诊入院 。B超示：右肾结石，有少量积水 。尿检：红细胞(十)，少量白细胞 。刻诊：痛苦面容，色苍不荣 。体征：肾区叩击疼，向前阴放射 。腰部酸坠，卧不敢动，体位稍有不适即疼痛剧作，舌红苔微黄，脉弦细，重按涩滞 。
辨证：肾经虚热，熬石宿肾 。
治法：补肾泄火，通降排石 。
方药：大承气汤加减 。
组成：大黄15克，芒硝5克(烊化)，枳实15克，海金沙30克，滑石18克，瞿麦30克，金钱草40克，琥珀9克，冬葵子30克，鸡内金30克，石韦25克，牛膝30克 。每日1剂半，分早午晚三次温服 。服药后多饮水，配合适当跳跃活动或小跑，震动结石下排 。复诊：药服5剂，肾区绞疼渐缓，自身活动尚可，痛苦面容改观 。B超复查：结石下移，积水少许 。依上方连服7剂，肾区绞疼消失，惟有腰酸感，饮食生活正常 。再查B超示：肾结石全无，积水消失，终以六味地黄善后 。
【按语】伤寒论中的三承气汤是阳明腑实证中的名方，确有斩关夺将，立挽急证的显著效果，虽方中药简，力专效宏，可谓一大特色，后世临证遇胃肠有形之邪，结滞不通，腑气不行，积痹壅塞之证，可一-荡而去之，真可效焉 。
习医者，一谈到三承气，即知大、小、调胃，三方有何异用，当加辨别 。临证中见痞、满、燥、实、坚俱全者，投服大承气；燥、实、坚而不痞满者，调胃承气汤；痞、满、实而不燥坚者，小承气汤主之 。区别使用，每见卓效 。
笔者运用三承气领悟到，调胃承气汤是治实热在胃，兼顾治肠；若胃膈炽热，烦闷懊憾，热燔于肌，兼有便干而高热不退者，可服调胃承气汤加辛凉透热之品，上下分消，表里两解 。尤其城市幼儿，常食奶酪炙烤之品，胃肠积热，又遇时邪，长期发热而羁绕不退者，调之效优 。
小承气汤在临床中用之亦多，凡胃肠积滞，腹满气胀不行者，别管是因寒、因热、因食、因积随证加减，立刻显效 。小承气汤虽为实证而立，虚证亦可配伍加减 。如气虚配参耆，阴亏配归地，寒积配姜附，实热配栀芩，食积配三仙，血瘀配桃仁等，相辅相成，优势互补：共同增效 。
大承气汤是峻下热结的名方，凡积痹结实即可用之，不过，结实甚者，不可单攻直下，以免实其实，可与方中佐配疏散之品，松缓肠管燥结之实更利便下 。臀如梗阻数日，屡攻难下，大承气汤中加苏叶即是此义 。正虚者人参辅之，既有助泻下之力，又不致有亡脱之虞 。遇有寒结，与姜附配，积水者与甘遂葶苈配，血瘀者与丹参、赤芍配等，只要把握证候特点，辨清性质，量其轻重，酌配适宜，定获捷效 。
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