小青龙汤加减治婴幼儿哮喘医案
哮喘病在我国非常常见，近年来有增加趋势，起病逐渐趋向幼小年龄，据有关统计，50%儿童哮喘在3岁前发病 。其发病机制十分复杂，主要由于毛细支气管的平滑肌痉孪、支气管内黏膜水肿和过多黏液分泌而引起气管管腔狭窄，气道阻力增加 。中医学认为，小儿脏腑娇嫩，形气末充，卫气不固，易感外邪 。哮喘多为痰饮内伏，遇气候骤变，寒温失调，过食生冷或接触过敏物质等触动伏痰，阻塞气道所致 。分为风寒哮喘及风热哮喘 。风寒哮喘表现为咳嗽频繁发作，有痰鸣，恶寒发热，鼻塞或流清鼻涕，无汗，舌苔薄白；风热哮喘表现为发热咳嗽，咽红口渴，汗出不畅，脉数，舌苔薄黄，舌边尖红 。小青龙汤具有温肺化饮、解表散寒、止咳平喘之功效 。用于治疗本病，与病因“外有非时之感，内有痰气壅塞”及基本病机“痰气搏结，肺失宣降”是相符合的 。
【临床应用】
陈氏等对于咳嗽气促，喉间痰鸣，鼻塞声重，寒热无汗，痰质清稀，口不渴，二便自调，舌苔白，脉浮紧的9例寒性哮喘患儿予小青龙汤加减治疗 。结果：显效6例，有效1例，无效2例，有效率77.8% 。
王氏等用小青龙汤治疗48例发作期小儿寒性哮喘 。治疗组基本方为小青龙汤，痰较稠者加白芥子、莱腋子、苏子；发热伴烦躁者加生石膏；咳甚者加紫、款冬花；无恶寒发热而咳喘仍甚者改为麻黄，加杏仁；兼小便短少者，桂枝改为肉桂；年龄小于6岁者酌情 。。
增减 。对照组用抗生素、激素、氨茶碱，病毒感染者用病毒唑等常规治疗 。结果：治疗组（28例）治愈16例显效9例，有效2例，无效1例，总有效率96% 。对照组（20例）治愈5例，显效8例，有效5例，无效2例，总有效率90% 。两组总有效率无显着差异，但治疗组治愈例数明显高于对照组；两组治疗前后主要症状、体征均有显着改善，但治疗组的下降幅度大于对照组 。
谢氏等将119例儿童哮喘急性发作期患者随机分为2组，2组均予常规的改善通气、解痉平喘、抗炎等治疗 。治疗组在常规治疗基础上，加用小青龙汤加减内服 。配合中药（地龙、甘草、白芥子）贴敷肺俞穴治疗 。结果：治疗组治愈率为44.71%；对照组为26.47%，组间比较，差异显着（P<0.0）结论：本方法可显着改善哮喘症状消除肺部罗音 。
张氏等治疗小儿支气管哮喘急性发作期患者33例，治愈21例，好转10例，无效2例，治愈率63.6%，总有效率93.9% 。以小青龙汤为基本方：炙麻黄3~6g，桂枝3~6g，白芍6~9g，半夏69g，干姜3~6g，五味子6g，细辛0.5~1g，生甘草3~6g 。加减：若痰黄兼热象者，加生石膏、芦根、鱼腥草清热；若寒饮甚者，加重炙麻黄、干姜用量；体虚纳少便者加黄芪、山药；胸闷喘甚加厚朴；痰多者加瓜蒌、浙贝母 。用法：每日1剂，水煎2次，早晚各服1次，7天为1个疗程，连续治疗2个疗程判断疗效 。配合抗生索、氨茶碱静脉点滴等西医基础治疗 。
王氏治疗本病35例，男22例，女13例；年龄最小的为2个月，最大的为3岁；轻症26例，重症9例 。治疗方法：一般治疗用青霉素钠、头孢唑林、氨茶碱等药，另加中药小青龙汤加减治疗 。方剂组成为：炙麻黄4g，桔梗4g，干姜1g，五味子2g，白芍6g，半夏2g，细辛0.5g，甘草4g用法：用水煎至50~100ml，每日服1剂，分4~6次服完 。结果：显效19例，占4.3%；有效14例，占40.0%；总有效33例，占94.3%；无效2例，占5.7% 。
刘氏应用小青龙汤治疗典型的小儿支气管哮喘101例，因寒冷而致者91例，诱因不明者10例 。101例病儿均有两次以上发作史；家族中三代之内有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等疾病者31例；对青霉素过敏反应试验阳性者47例；全部病例各有中药、西药等治疗史 。
有肺纹理增强者57例 。血常规检查：21例白细胞偏高，9例嗜酸性细胞增多，余均正常 。治疗结果：近期治愈71例（70%），显效17例（16.8%），有效8例（8.2%），无效5例（5%），总有效率为95% 。在治疗过程中，哮喘缓解最快者于服药后2.5h，平均不足1天 。
刘氏等分别用小青龙汤、定喘汤配方颗粒治疗小儿哮喘急性发作 。治疗组48例分为寒哮、热哮；寒哮用小青龙汤加味治疗，热哮用定喘汤加减治疗，并同时配合吸氧 。对照组予西药常规治疗 。结果治疗组总有效率85.4%，对照组总有效率1.3%表明小青龙汤、定喘汤对哮喘急性发作有效，而且表明，中药配方颗粒疗效肯定 。
屈氏用热敷背俞区治疗小儿哮喘 。麻黄、桂枝、干姜、半夏、五味子、甘草各6g，芍药9g，细辛3g 。水煎煮15min，滤出药液存留备用，将药渣趁热用薄布包裹成长方形，敷于患儿肺至脾俞穴区，再用绷带或布条稍加固定，1次/天，1次/6~8h，1剂药可反复使用3~4次 。30例中经3次敷药治愈12例，5次敷药治愈例，慢性支气管炎敷药5天后咳嗽明显减轻 。
潘氏9等治疗婴幼儿哮喘42例，除氨茶碱、扑尔敏、青霉素、舒喘灵等对症治疗外，寒喘给予小青龙汤和三子养亲汤加减；热喘给予麻杏石甘汤加减 。显效36例（85.7%）好转5例（11.9%），无效1例（2.4%），总有效率97.6% 。
张氏等观察164例支气管哮喘患儿治疗前后外周血白细胞、嗜酸性细胞、胸片和体征的变化，探讨内服中药汤剂合哮喘膏穴位贴敷治疗小儿支气管哮喘的作用机制及治疗效果 。方法：全部病例均采用中药汤剂（寒喘以小青龙汤为基本方）合哮喘膏穴位贴敷，以三伏天每伏各贴敷1次，3天为1疗程 。按2:1与单纯中药汤剂对照组82例进行单盲随机对照观察 。结果；治疗组临床治愈31例，占18.90%，显效74例，占45.12%，有效45例，占27.43%，无效14例，占8.54%，总有效率91.46%，明显优于对照组80.4%，经统计学处理，两组总有效率比较差异非常显着（x=7.895，P<0.01） 。结论：内服中药汤剂合哮喘膏穴位贴敷具有宣泄郁热、化痰止咳、降气平喘、降低机体过敏状态、增强非特异性免疫功能的作用 。
日本学者对本病研究较多，对小青龙汤治疗本病的机制作了一定程度的研究 。冢本佑壮研究表明，小青龙汤在支气管哮喘各个发病环节上发挥着不同的作用 。方中甘草具有抗炎、抗过敏的作用，麻黄、桂枝可阻止抗原抗体的结合，细辛、干姜有抗组织胺及乙酰胆碱的作用，麻黄有抗5-羟色胺的作用；麻黄、桂枝、半夏具有支气管扩张剂的效果；甘草、干姜还有促进黏膜排泄功能；芍药、五味子、细辛可作为祛痰剂 。
【小青龙汤加减治婴幼儿哮喘医案】森岛昭2报道小青龙汤对小儿支气管哮喘患者偏寒型疗效甚佳 。
用于治疗31例肺寒型小儿支气管哮喘患者 。将小青龙汤原方精炼成浸膏颗粒 。药取半夏6g，甘草、细辛、生姜、麻黄、桂枝、芍药各3g每粒2g，成人每次5g，2岁以下者服1/4成人量，2~4岁者服1/3成人量，4~7岁者服1/2成人量，715岁者服2/3成人量 。1日量分2次服 。疗效标准：①显效：发作完全消失 。②有效：大发作，中发作变为小发作，每月发作次数减少一半以上③稍有效：大发作变为中发作，中发作变为小发作，发作次数稍有减少 。④无效：发作次数、程度与治疗前无多大差别 。⑤增恶：发作次数程度较前严重 。31例患儿治疗后显效4例，有效12例，稍有效4例，无效8例，不明3例，总有效率为64.5% 。景氏采用中医辨证论治为主，治疗93例小儿支气管哮喘，将其分为中医治疗组56例，中西医结合组37例 。对于辨证属寒哮者用小青龙汤、华盖散为主方加减治疗，报道均有较好疗效 。
对于小儿过敏型的支气管哮喘急性发作，用小青龙汤加减治疗，亦取得了较好的远期疗效 。如周氏用本方加减：干姜3g，桂枝、甘草各4g，细辛2g，炙麻黄、半夏、五味子、蝉蜕、僵蚕、地龙、辛夷、白芍各5g.1剂，水煎2次，取180m1，每日分3次温服治疗80例患儿，疗效满意 。认为本方有良好的解痉平喘、增强患儿抵抗力的作用 。
【病案举例】
1.患儿，女，9岁，1991年10月8日初诊 。每年入冬时发作咳喘，经中西药治疗后痊愈，但次年仍复发，如此已6年余 。近日因不慎受凉，出现喘嗽，喘促以晨起和夜晚较重，吐大口清稀泡沫白痰，自觉背部、下肢有凉感 。舌淡红，苔白腻，脉浮滑 。X线摄片示：支气管哮喘 。诊为寒性哮喘 。遂用小青龙膏贴于双肺俞穴，其勿受凉，忌凉食及辛辣刺激食品 。二诊：咳嗽喘促减轻，背、下肢凉感消失，嘱继用上膏 。三诊：咳喘消失，吐痰减少，守方继用共贴膏2个疗程，诸症消失，虽感冒而咳嗽未发 。随访1年未复发小青龙膏的制备及用法：麻黄10g，桂枝10g，白芍15g，甘草10g，半夏10g，细辛15g，五味子6g，干姜6g，黄丹220g，麻油500g上药按黑膏药熬制方法配成，摊于4cm×5cm的白布或牛皮纸上，每张膏药重5g，贴于双侧肺俞穴上，7日换1次 。连用4次为1疗程，1~3个疗程停药观察疗效 。
2.周某，女，14岁，有奶癣史 。自2岁哮喘至今已10余年，每年9月底10月初即发作 。经常用氨茶碱、气喘片、喘定、抗生素等药物，严重时须静脉注射及激素控制 。1992年9月来本院门诊 。刻下：气喘发作，胸闷气急，咳嗽，入夜尤甚，两肺布满哮鸣音，苔薄贰，脉濡数 。即予平喘化痰糖浆，50ml，4次/天，药后恶心欲呕，咳嗽反见增加 。第2天咳痰较多，胸闷气急随即缓解，5天后气喘已平，哮鸣音消失 。平喘化痰糖浆改为30ml3次/天，不发作时1次天，受冷或感冒，或感觉有发作之象时改为4次/天，并用固本健脾益肾之品以增强体质，至9月份又先期服用平喘化痰糖浆，至今未见发作 。平喘化痰糖浆系张家骏根据小青龙汤、射干麻黄汤、三子养亲汤等有效良方结合自己几十年临床经验，针对哮喘初发以风寒外束为主，久则内有郁热、痰瘀脉络之机制而制定 。主药为连根麻黄、杏仁、细辛、生姜、干姜、赤芍、射干、葶苈子、苏叶、冬瓜子等20余味药组成，加工成糖浆 。
3.鞠某，5岁，痰喘2年，多因外感诱发，每月发作2次之多，须用激素、抗生素、博利康尼等控制或缓解病情，渐至产生耐药性，病情加重，发作频率增加，常须住院治疗，动辄花费上千元 。父母深以为苦 。诊见：适逢病发，喉中痰鸣，两肺可闻及哮鸣音，脉浮数，予小青龙汤原方加生石膏30g，1剂减轻，3剂而症伏 。后以小青龙汤加减调治，病根除，随访1年，未发喘疾 。
按：《神农本草经》谓石膏微寒，近贤张锡纯喻为外感热证之金丹 。医案中恒重用石膏达数斤即能挽救阳明大热之危急于刻，小青龙汤加石膏方中，石膏虽非主药，剂量不得过少，亦不可煅用，少则20g，重则可用至60g以上，若畏石膏不敢多用，即无效验 。
4.患者，男，4岁，患哮喘病已2年，3天前因感风寒后发作，咳嗽剧烈，哮喘于入夜加剧，不能平卧 。听诊两肺布满哮鸣音及细湿罗音，舌苔薄白，脉数，体温38.9℃，证属风寒束肺，肺失肃降 。
用小青龙汤加味：麻黄、细辛、姜半夏、杏仁、知母、石膏、甘草、五味子、地龙（研粉吞）、赤芍、黄芩、芦根、百部、姜皮 。服药后1h，哮喘好转，2h后已能平卧（每隔1h服药1次），并加用复方白芥子粉外敷穴位：采用白芥子等粉末以鲜姜汁调配做成2cm×3cm大小圆饼敷贴于所选的穴位上 。选穴：一组为大椎、肺俞（双）、膏（双）；一组为身柱、定喘（双） 。每次选一组，两组交替，每次敷贴20min（幼儿酌减），每日1次 。治疗3日后，哮喘症状完全缓解，肺部听诊哮鸣音及湿音均消失 。近冬至时，又用冬虫夏草、海参食疗 。随访2年余，未见哮喘复发 。
5.何某，男，13岁，1994年5月12日初诊 。患儿自幼体质虚弱，从1岁时就患有哮喘病，以后每年均会发作，尤以冬春季节多发 。1996年自春节后因感冒诱发，哮喘频繁发作曾用青霉素、螺旋霉素等抗生素治疗均无效 。就诊时自觉恶寒明显，气喘加重，呼吸困难，不能平卧，人夜咳嗽尤甚，甚则呕吐痰涎，喉间有痰鸣音 。当时身穿棉衣，舌质淡嫩，苔白而润，脉弦数而滑 。证属风寒外袭，水饮内停 。治宜温肺化饮，解表通阳，止咳平喘，方用小青龙汤加减 。
药用：炙麻黄3g，白芍5g，桂枝5g，姜半夏5g，五味子3g，干姜3g，细辛1g，白术10g，炙甘草3g 。服药5剂后，咯痰量大减，哮喘减轻，能平卧，无气逼 。效不更方，原方干姜加至5g、细辛加至2g继服3剂后，症状基本消失，只有轻微气喘，再服3剂而愈 。为了巩固疗效，将上药制成散剂，每次服2克每日服2次，并长期服用补肾中成药以改善患儿体质 。随访至今未再复发，身体状况明显好转 。
按：《伤寒论》云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……或小便不利，少腹满，或喘急者，小青龙汤主之”《金匮要略》：“咳逆急，不得卧，脉浮弦者，小青龙汤主之本例素有寒饮，体质虚弱，感受外寒，诱发哮喘，致使恶寒、喘甚、痰鸣，故选用小青龙汤 。方中麻黄、桂枝解表发汗，麻黄又可平喘；干姜、细辛、半夏温化痰饮；五味子敛肺固气；白芍、甘草调和营卫 。
诸药相配，辛散温化，宣降有权，使外寒解，内饮除，哮喘平 。
辨证中病，药到病除，考虑到久病及肾，故用温补肾气的中成药以善其后 。
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