小青龙汤加减治夜间呼吸困难医案
【小青龙汤加减治夜间呼吸困难医案】睡眠中阵发性呼吸困难 ， 是指睡眠过程中一段时间内 ， 通气不利 ， 甚或呼吸暂停状态 。有生理性和病理性两大因素 ， 在中老年男性比较常见 。睡眠时上呼吸道闭塞 ， 是夜间阵发性呼吸困难的主要原因 。闭塞的过程一般是：人在睡眠过程中全身肌肉张力均降低 ， 上呼吸道周围的肌肉也松弛 ， 舌根、软腭松弛时向后下方移动 ， 最后使上呼吸道极度狭窄或完全堵塞 。肥胖和脖子短粗的人 ， 由于颈部周围脂肪组织的挤压 ， 使上呼吸道变得相当狭窄加上睡眠时舌根及软腭向后下方沉降 ， 极易把上呼吸道堵死而发生呼吸困难 。闭塞时间一般是10~30s ， 这段时间人处于窒息状态 ， 呼吸虽然暂停 ， 身体内部的代谢活动并没有停止 ， 血液及组织液中的氧含量逐渐减少 ， 代谢产生的二氧化碳逐渐增多 。这两种变化对于呼吸中枢都是兴奋因素 ， 当呼吸中枢兴奋到一定程度时 ， 又开始了呼吸 。重新开始的第一次呼吸 ， 有点像喘息患者吸气时那样 ， 以胸廓为主 ， 运动急剧 。由于这时上呼吸道相当狭窄 ， 急速吸人的气流通过时 ， 振动周围软组织 ， 而发出很响的鼾声 。睡眠时频发呼吸困难 ， 使睡眠多次中断 ， 患者不可能睡得很深 。从脑电图记录可以发现 ， 慢波睡眠明显减少 ， 浅睡眠亦不规律；觉醒次数明显增加 ， REM睡眠却变化不大 。冠心病患者常见左心功能不全 ， 呼吸困难是其最早出现和最常见的症状 ， 为肺瘀血和肺顺应性降低而致肺活量减少的结果 。通常是在重体力劳动时才出现呼吸困难 ， 称为“劳力性呼吸困难” ， 系体力活动使静脉回流增加 ， 肺瘀血加重的结果 。此时 ， 若给予正确有效的治疗 ， 较容易纠正心功能不全 。若未给予有效的治疗 ， 随着病情的发展 ， 呼吸困难可出现在较轻的体力活动时 ， 使劳动能力逐渐下降 。有的则表现为阵发性夜间呼吸困难 ， 通常入睡并无困难 ， 但在夜间熟睡后 ， 突因胸闷、气急而需被迫坐起 。轻者坐起后数分钟可缓解 ， 但有的伴阵咳 ， 咯泡沫痰 ， 若伴有哮喘 ， 可称为心源性哮喘 ， 重者可发展成肺水肿 。表现为严重的呼吸困难 ， 每分钟呼吸40~50次 ， 端坐呼吸 ， 频频咳嗽 ， 常咯出泡沫痰 ， 伴烦躁不安 ， 口唇青紫 ， 大汗淋漓 。应迅速、积极采取有效措施 ， 以免危及患者的生命 。
【病案举例】
王某 ， 男 ， 40岁 ， 农民 。既往无慢性肺及心脏疾病史 ， 近2个月来反复出现夜间呼吸困难 ， 均发生在凌晨~3点 ， 往往熟睡时被憋醒 ， 起床活动后逐渐缓解 。白天活动自如无临床症状 。经心肺功能检测未见异常 。心脏彩色多普勒检查阴性 ， X线胸片示心肺正常 。
西医给予消心痛、地奥心血康、复方丹参片等 ， 以改善心肌供血 ， 但无疗效 ， 故于2002年9月10日改为中医诊治 。刻诊：精神好 ， 体型胖 ， 呼吸16次/分 ， 脉搏75次/分 ， 心肺听诊正常 ， 舌淡 ， 舌体胖嫩水滑 ， 脉弦滑 。脉症合参 ， 证属痰饮为患给予小青龙汤加全瓜蒌、薤白 ， 7剂而愈 。
按：本案呼吸困难发生在凌晨 ， 现代医学认为：夜间迷走神经兴奋性增高 ， 气管、支气管处于收缩状态通气较差 ， 易发生呼吸困难 。中医学认为 ， 夜半阴气盛极 ， 阳气始萌 ， 本患者阳气素虚 ， 寒痰水饮内停 ， 故夜半加重 。给予小青龙汤温阳化饮 ， 全瓜蒌宽胸 ， 薤白通阳 ， 而获明显疗效 。
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