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五苓散加减治心包炎医案

心包炎是常见的心包病变；常是全身疾病的一部分 ， 或由其邻近组织病变蔓延而来 ， 心包炎可与心脏的其他结构如心肌或心内膜等的炎症同时存在 ， 亦可单独存在 。心包炎临床上分为急性和慢性 ， 前者常伴有心包渗液 ， 临床以心前区疼痛、呼吸困难、发热、心包摩擦音、心包积液征和心电图改变等为特征 。后者又以慢性缩窄性心包炎多见 ， 临床以颈静脉充盈、肝大、肢肿、气急等为特点 。
本病属中医学“心痛”、“胸痹”、“悬饮”、“支饮”等范畴 。国家标准《中医临床诊疗术语》中 ， 将渗出性心包炎与支饮相对应 ， 多因感染痨虫 ， 或感受温热、湿热邪毒侵袭郁而不解 ， 入侵心包之络 ， 或因肾衰水毒上泛 ， 损伤心包 ， 以致心包为痰饮停蓄、瘀血阻滞 ， 久则正虚邪恋而发病 。
【病案举例】
1.陈某 ， 男 ， 33岁 ， 农民 。1997年12月26日就诊患者素体较强 ， 1月前突然发热 ， 伴胸满憋闷 ， 气促 ， 微咳 ， 无咳血及胸痛 ， 动则心悸、汗出 。在当地医院诊断为“病毒性心肌炎并心包积液” 。
曾经西药治疗近半月 ， 发热已退 ， 咳止 ， 余证无明显变化 ， 遂来我院 。查体：体温36.4℃ ， 106次/分 ， 颈静脉怒张 ， 心浊音界向两侧扩大 ， 心律不齐 ， 有早搏3~4次/分 ， 心音遥远 ， 低钝 ， 听诊未闻及病理性杂音；肝肿大 ， 肝颈回流征阳性 ， 脾未触及 ， 下肢不肿 。化验血、尿常规及肝功能均正常 ， 抗“O”阴性 。心电图提示：波低平 ， 有早搏 。触其四肢欠温 ， 舌质淡略暗苔薄白 ， 脉细弱 。辨证属心阳气不足 ， 无力温运血脉 ， 血瘀水停 。治宜以温阳益气 ， 化瘀行水 。
方予五苓散加味：黄芪、茯苓各60g ， 白茅根、丹参各30g ， 白术20g ， 桂枝、炙甘草、猪苓、薤白各10g ， 瓜蒌皮、半夏各12g随症加减 ， 20余剂后诸症皆消 ， 复查心电图基本正常心包积液消除31按：本证为本虚标实之证 ， 乃因心之阳气亏虚 ， 胸阳不振 ， 无力温运血脉 ， 致血液瘀滞 ， 水湿蕴积 ， 治血治水 ， 当先治气 。故方中黄芪、白术为主药 ， 大补元阳之气而升清 ， 辅以桂枝、炙甘草温补心阳 ， 合瓜蒌皮、薤白、丹参、半夏等通阳化瘀 ， 宽胸利水 ， 茯苓、猪苓、泽泻、白茅根利水渗湿而降浊 。治疗关键在于益气温阳 ， 调畅气机 ， 使清阳得升 ， 浊阴得降 ， 气血和调 ， 而水饮瘀血自去 。
2.患者 ， 男 ， 66岁 。因咳嗽咯痰半月余 ， 伴胸闷气短3天于2004年9月27日入院 。患者咳嗽 ， 咯痰反复发作2年 ， 查体：体温36.7℃ ， 心率118次/分 ， 呼吸24次/分 ， 血压15.9/10.6kPa 。神青 ， 慢性病容 ， 扶入病房 ， 端坐呼吸 ， 颈静脉怒张 ， 心界向两侧扩大 ， 心率118次/分 ， 律齐 ， 心音低钝遥远 ， 未闻及心包摩擦音 ， 双肺呼吸音粗糙 ， 未闻及干、湿罗音 ， 腹部膨隆 ， 肝肋下2cm ， 脾不大 ， 肝颈静脉回流征阳性 ， 腹水征阳性 ， 双下肢轻度水肿 ， 其他未见异常 。实验室检查：血、尿、便、肝肾功能及血沉均正常；心电图示窦性心动过速 ， 肢体导联低电压 ， 心脏扩大呈顺时针向转位 。彩色多普勒示：心包大量积液伴胸腔积液；心包液检查 ， 2次找到癌细胞 ， 细胞分类为白细胞（+++） ， 红细胞（+）；肝癌4项检查：甲胎蛋白<0.1ng/ml ， 癌胚抗原64ng/ml ， 铁蛋白477ng/ml ， β2-微球蛋白326ng/ml 。诊断：癌性心包积液伴双侧胸腔积液 。治宜抗癌、抗炎、利尿及支持疗法 ， 治疗半月余 ， 症状未见好转 ， 请余会诊患者咳嗽、咯白色泡沫样痰 ， 量多 ， 呼吸急促不能平卧 ， 心悸、尿少、双下肢水肿、神疲、纳少 ， 舌质暗红、舌苔白滑、脉弦滑 ， 证属水气凌心射肺 ， 瘀血阻滞 ， 肺失宜降 。治宜化气行水 ， 化痰止咳方宜五苓散加味 ， 药用：白术20g ， 泽泻20g ， 猪苓20g ， 茯苓15g ， 桂枝10g ， 葶苈子15g ， 白芥子15g ， 桑白皮20 ， 大腹皮15g ， 牵牛子1.5g ， 枳壳15g4剂水煎服 。复诊：服药后尿量增多 ， 胸闷、咳嗽、下肢水肿均见减轻 ， 舌苔薄黄 ， 守方去牵牛子 ， 加黄5g ， 陈皮10g.4剂水煎服 。三诊：咳嗽基本控制胸闷、呼吸不畅明显减轻能平卧 ， 下肢水肿消失 。彩色多普勒复查示：心包少量积液 。守上方加减服10余剂 。精神状况明显好转 ， 无胸闷气促 ， 二便正常 ， 心界明显缩小 ， 好转出院 。32按：人体贵在气血畅通 ， 若五脏元真通畅 ， 人即安和 ， 人体津血的运行输布 ， 赖脏腑气机的调畅 ， 脏腑气机调畅则升降有序 ， 吐故纳新 ， 清阳得开 ， 浊阴得降 ， 气机调和 ， 脏腑得养 ， 产生正常的功能活动 。若气机不畅 ， 则气血失和 ， 变生痰浊、水液和瘀血 ， 塞脏腑 ， 致气血表里内外、四肢九窍不通 ， 而百病由生 。该患者因久病气血失和 ， 复因外邪壅塞 ， 致脏腑气机不利 ， 升降失调 ， 水血瘀滞 ， 凌于心肺而致胸闷咳喘 ， 呼吸不畅 ， 不能平卧 ， 心悸、小便不利、水肿等 。
【五苓散加减治心包炎医案】治水治血 ， 当先治气 ， 以恢复气机的升降功能故选用五苓散加减治之 ， 使气机调畅 ， 清阳得升 ， 浊阴得降 ， 气血调和而瘀血、水饮得去 。

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