四逆汤加减治顽固性多汗症医案
多汗症是由于交感神经过度兴奋引起汗腺分泌过多的一种疾病 。分为全身性及局限性多汗两种 。多汗症可继发于某些精神、神经疾病，代谢性疾病，内分泌紊乱，肿瘤，药物等，称为继发性多汗证；原发性多汗证病因未明，最常发生的部位是手掌、腋窝和足底偶有发生于头颈部、躯干部和小腿 。中医可分为“自汗”和“盗汗”白汗指发热汗出，亦称自汗出 。见《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》清醒时不因劳动而常自汗出，而劳动后汗出更甚；盗汗是中医的一个病证名，是以睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征的一种病证盗汗的病人，有的一人睡即盗汗出，有的人睡至半夜后盗汗出，有的刚闭上眼睛一会儿即盗汗出 。出的汗量，相差悬殊很大 。盗汗有生理性和病理性之分 。病理性盗汗的病因病机为心血不足，阴虚火旺 。中医运用脐疗的方法治疗盗汗效果非常显着 。盗汗病人应注意自我养护加强体育锻炼，合理食疗调养 。
【临床应用】
陈氏18）采用加味四逆汤治疗阳虚自汗50例，50例患者中，治愈22例，占44%；好转28例，占66%；无效例 。总有效率为100%
【病案举例】
1.陈氏8治疗病例，沈某，女，32岁，1994年8月10日因出冷汗1周来诊 。述头晕，疲乏欲睡，双目不想睁开2天，观其形，气促倚附于其夫身，自汗如珠，似欲寐，望其色，面色白而浮，舌淡边有齿痕；触其肤，四肢厥冷；按其脉，微细而沉 。追其病史，患者于本年上半年连续2次行人工流产术 。后1次是6月28日，术后恶露淋漓不尽达20天 。7月下旬起服避孕药，服至3天后觉恶心、厌食、胸闷 。即请某医生诊治，投之芳香化浊理气之品，服药后，患者出汗多、腹胀、纳差 。复诊时，该医生又于前方中加消导之品 。服5剂后，前症加重，又兼腹泻 。三诊时，该医生改投清热燥湿收敛之品，又服3剂，腹泻虽止，但病情反而加重，出现上述阳虚欲脱之象 。急宜回阳救逆，固表止汗 。投加味四逆汤3剂，制附片5g，干姜2g，炙甘草10g，潞党参30g服本方后半天，患者双目能睁，能坐起和家人交谈，再诊，汗出明显减少，头晕好转，予前方制附片减为3g，加炙黄芪30g，2剂 。三诊时，患者已汗止神爽，纳增 。用归脾汤出补益心脾，7剂而愈 。
按：明代医家缪希壅在《本草经疏·续序例》上，对审证用药与审时用药提出了他的看法：“假令阴虚之人，虽当隆冬，也不能投之辛温，误用必立毙 。药当益阴地黄、五味子、鳖甲、枸杞子之属也；假令阳虚之人，虽当盛夏，阳气不足，不能外卫其表，表虚不任风寒，洒淅战栗，是虽天令之热，亦不足敌其阳之虚，病属虚寒，设从时令，误用苦寒，亦必立毙 。药宜温补，参、芪、桂、附之属是也 。”虽是盛夏，但体征均为阳虚而致自汗，自当温阳益气固表，汗自止 。制附片温肾回阳、干姜温中以通阳，炙甘草调中补虚，潞党参补中益气，生津养血，诸药合用能回阳益气，固表止汗，救逆固脱 。故临诊当“四诊合参”，审证用药，舍时从证，不致犯“虚虚之戒” 。
2.李氏治疗病例，张某，男，52岁，已婚，驾驶员，1996年5月4日就诊 。2年前，因被雨淋后，当晚感四肢关节酸痛、乏力，夜间入睡后，背部阴囊汗出，次日晨间觉内衣床单湿润 。1年多来，服多种中西药罔效 。曾作痰PCR抗酸杆菌阴性，抗“”正常，“类风湿因子”阴性 。后转求中医治疗 。刻诊：腰背怕冷，四肢关节冷痛，活动后，
尤甚，腰膝酸软，口干不欲饮，舌微紫，苔薄白，脉沉细 。证属肾阳不足，气虚不固，寒湿痹阻 。处方：附子50g（先煎1小时），黄芪30g，白术15g，防风15g，独活15g，海风藤15，干姜10g，龟甲10g（先煎） 。3剂，每日1剂，水煎服，分3次服 。复诊：自感夜间汗出减少，余症未除 。遂以原方附子剂量增至100g（先煎1.5小时），4剂，水煎服 。诸症消失，嘱其服金匮肾气丸巩固治疗1个月 。
【四逆汤加减治顽固性多汗症医案】按：素体阳虚，外受湿邪困阻，久则阳气受损，阳虚气不外固 。今以四逆汤温阳气，玉屏风固表止汗而收功 。
3.宋氏20治疗病例，李某，男，58岁，001年7月8日初诊患者近5年来，汗出怕冷，稍劳汗湿透全身，以头部及背部为甚，四肢不温，纳差，睡眠差，舌淡、苔薄白，脉沉 。各种检查未发现异常，服用多种中西药疗效不佳 。证属肾阳虚，肺卫不固 。方用四逆汤合玉屏风散 。处方：干姜、白术各15g，制附子20，炙甘草、防风、黄芪各10g 。水煎服，每日1剂，分2次服 。5剂后汗止，余症减轻，继服3剂诸症消失，并用陈夏六君子汤调理 。随访2年未复发 。
按：本例患者为阳虚自汗，曾服用玉屏风散和桂枝汤效果不佳 。
《临床指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内 。”故用四逆汤温阳，玉屏风散补气固表止汗，药证相合，故疗效显着 。
4.邹氏治疗病例，刘某，女，71岁 。2005年6月11日初诊昼夜冷汗外出5年余 。诉5年前，因体虚受凉感冒，经某医予以安乃近等药后，遂经常昼夜冷汗外出 。曾往多家医院求治，或用谷维素、阿托品等西药，或服中药玉屏风散、桂枝汤、当归六黄汤等均无效 。时值盛夏，气候炎热，人皆短袖薄纱，而其昼着棉衣，夜盖棉被，动则冷汗淋漓，精神疲惫，睡眠时亦常冷汗阵出，心悸，四肢冰凉，口不干，喜热饮，尿清长，大便溏，食少，舌胖淡、苔白，脉沉微细无力证属心肾阳衰，治拟温补心肾，方拟四逆汤加味：制附子（先煎）18g，干姜15g，炙甘草6g，山茱萸60g，煅龙牡各30g，每日剂，水煎服 。剂服完而汗止 。
按：本例自盗汗，所出之汗液为冷汗，并伴见阳阴盛征象，病属阳虚不固，不能用调和营卫，滋阴清热等常法治之 。年高体弱，失治误治，阳随汗泄，久病及肾，终至心肾阳衰津液不固，阴寒极盛 。此时当急予四逆汤附子、干姜、甘草温肾回阳再加山茱萸煅龙牡固摄津液，方证相合，则此顽疾获愈 。
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