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失笑散加减治慢性胃炎医案、配方

慢性胃炎
(一)瘀血阻络型 慢性胃炎临床发病率高,在各种胃病中居于首位,且其发病率随着年龄的增长而有所升高.本病临床表现以上腹胀满和疼痛为主,多属于中医学"胃痞"、"胃痛"范畴,多由于饮食不节、情志不畅、外感寒邪或脾胃虚弱所致.脾胃气机失调是主要病机.初病在气,久病入血,由气滞导致血瘀,不通则痛.治疗应以理气和胃止痛为基本原则.因为1疗本病具有明显的优势,尤其在阻断肠上皮化生和非典型增生等方面有疗效.根据胃镜和病理诊断,认为胃黏膜充血水肿,红白相间以红相为主的表现是局部微循环障碍,体液在组织间隙或细胞间隙积贮过多的结果,可视为痰湿阻滞,血行不畅;胃黏膜表面粗糙不平,颗粒或结节增生隆起,肠化及不典型增生等改变,可视为病理性瘀结,乃痰瘀互结日久所致;糜烂属热毒,伴胆汁与十二指肠液反流者,当属胆胃不和.
【临床应用】
李氏用加味丹参饮治疗慢性胃炎30例中,本组30例,男性21例,女性9例;年龄在30岁以下8例,31~40岁5例,41~50岁13例,51~60岁3例,61岁以上者1例,年龄最小22岁,最大70岁,病程最短者为1~2年,最长者为20年,5年以上病程为12例,有合并证11例.基本方:丹参15~30g,檀香、砂仁各3g,龙葵20~30g,菝葜、蒲公英各30g,失笑散18g(包).加减:若肝郁气滞加柴胡、枳、、
壳、香附各9g,八月札、拘桔李各12g;伴有胃阴虚烈者加北参、石斛、白芍各15g,麦冬9g,炙甘草6g;脾胃虚寒加附子9g,黄芪15g,桂枝6g,白芍12g,饴糖30g;脾胃气虚加黄芪、党参各15g,炒白术9g,茯苓12g;若疼痛喜按喜暖加细辛3g,川椒6g;疼痛剧者加白芍30~60g,甘草6g(白芍的1/6),延胡索川楝子各9g;若湿浊偏重,舌苔厚腻者,加苍术、白术、厚朴、半夏各9g,陈皮6g;胃阴不足,胃酸缺乏者,加生山楂30g,乌梅6~12g,宣木瓜12g,五味子6g;胃黏膜充血、水肿者,加蜀羊泉20g;泛泛欲呕、吞酸甚者,加煅瓦楞子、煅白螺丝壳各30g,左金丸6g;胃中嘈杂加灶心土30g,九香虫9g;胃黏膜重度糜烂伴肠化者,加田三七粉3g,人工牛黄粉0.3g(1日2次吞服),白花蛇舌草30g;反复胃出血者,加云南白药0.7g,铁树叶20g,芙蓉叶10g;胆汁反流加制大黄3~9,沉香3g;脾阳不足者,加怀山药、扁豆、莲子肉、薏苡仁各30g;胃内有息肉加三棱、莪术各9g;胃纳差加鸡内金9g,焦神曲各12g,炒谷芽、炒麦芽各30g;头晕加白蒺藜15g,熟女贞30g;胃热偏重加黄连3g,黄芩9g,制大黄6g;大便溏加补骨脂、草果各9g;伴有十二指肠溃疡加芙蓉花、铁树叶各20g;胃黏膜脱垂或胃下垂者,重用枳壳为20~30g,黄芪30g,升麻、柴胡各9g;溃疡性疼痛用川椒与川楝子配用.服药方法:文火煎30分钟,取汁,头煎二煎混合分2次服,治疗效果:经过治疗3~6个月,近期治愈(症状全部消失,半年内不复发,胃镜检查基本正常)5例;显效(主要症状基本消除,半年内不复发,胃镜检查好转)16例;好转(主要症状基本消除,半年内曾有复发,但疼痛程度减轻,持续时间缩短,胃镜检查无明显改变)9例;无无效病例.
【病案举例】
【失笑散加减治慢性胃炎医案、配方】吴某某181,男,43岁,1984年3月21日初诊.胃脘部疼痛以夜空腹时尤甚,已1年余,曾用胃复康、猴菇菌片未效.经上海某医院胃镜检查提示:"胃角溃疡,慢性浅表性胃炎,幽门功能紊乱".病理活检为:"胃窦部慢性萎缩性胃炎,伴淋巴滤泡增生".近月来胃脘疼痛加剧,持续不断,腹痞满,食纳差,不泛酸,喜甜食,消瘦无力,舌根苔腻,脉弦.此乃脾胃素虚,肝木乘虚克之,湿热内蕴,血络瘀阻,久之则胃阴(气)受损.治拟活血化瘀,清热养胃,方用加味丹参饮治之.处方:丹参、白芍、生山楂各30g,沉香末(冲服)、砂仁、制乳香各3g,失笑散18g(包煎),龙葵、菝莫各20g,乌梅、木瓜各9g,甘草6g,三七片(2片/日),人工牛黄粉0.3g(冲服).7剂.二诊:服药后胃脘疼痛减轻,得食可缓解,腹胀亦减,偶觉口干,舌脉同前.
原方既效,不必更方,守原方加川石斛9g,7剂.三诊:经服上方神疲渐复,胃脘疼已缓解,食欲明显增加,舌苔薄,脉弦细.煎药合拍,毋庸更改,继服前方加太子参15g,白术9g,连续服药达3个月之久,胃脘痛止,食欲增加,精神亦爽.近日来因胃脘受凉,得温食则舒,前方加细辛3g.后随证加减,于同年10月5日胃镜复查提示:为轻度慢性浅表性胃炎,随访1年来未复发.
(ニ)湿热痰瘀型 脾胃位居中焦,旁系肝胆.肝主疏泄,脾主运化,互相协调,共同完成饮食消化吸收和营养全身的功能.中焦乃湿热之邪盘踞之所,若气机不调,肝失疏泄,肝气犯胃,影响脾胃运化,升清降浊失职,脾不化显,胃失和降,蕴湿生热,酿化成痰,阻气机,气血失和,进而生瘀.痰瘀互结,阻于中焦,为慢性胃炎常见病因病机.临证常见胃脘痞塞,胁肋脘腹胀痛,烧心纳呆,嗳气吞酸,大便溏泄或者干结.舌红或有瘀点,苔黄腻,脉弦细或弦滑数.治疗上应掌握湿热之邪为病因,痰瘀互结为结果,以清热化湿、活血化瘀为原则.
【病案】林某191,女,34岁.2002年5月15日初诊,患者自感胃脘痞塞2年,加重2个月.伴咽部堵闷,胁肋胀痛,随情志影响而加重.嗳气吞,,
酸,胃脘烧灼感,不思饮食.大便干,2、3天1行,舌质红、苔黄厚腻,脉弦滑数.于2002年3月18日做胃镜:慢性浅表性胃炎伴局部灶性萎缩,幽门螺杆菌阳性.根据辨证,此属肝气犯胃、湿热之邪阻滞中.
焦之证,痰瘀互结心下为病理特征.治当清热化湿、活血理气化瘀,投以小陷胸汤合失笑散加减.方药:黄连6g瓜蒌15g,半夏12g,炒蒲黄12g(包),五灵脂15g,柴胡15g,郁金12g,桔梗10g,青陈皮各10g,香附10g,枳实10g,厚朴10g,栀子9g,浙贝12g,牡蛎20g,石菖蒲15g,姜黄9g.7剂,水煎服,每日1剂.二诊:患者药后胃脘痞塞感减轻,咽堵消失.胁肋胀痛亦明显减轻,食欲增强,烧心减轻,大便正常每日1次,舌红、苔薄黄微腻,脉弦细.继以上方随证加减服药2个月,诸症消失,身轻体健,精神愉快.复查胃镜:慢性浅表性胃炎(炎症静止期),幽门螺杆菌阴性.
(三)寒湿痰瘀型 中焦脾胃虽以湿热之邪为多,然临证当中也有一部分病人以寒湿为主,不可不辨.素体阳虚,阳不化湿,寒湿久留,聚而成痰,日久生瘀.此类病人常表现畏寒肢冷,面色晦暗,肌肤不荣,胃脘隐痛,绵绵不休,遇寒饮冷加重.舌质淡胖、苔白滑厚腻,脉濡缓而涩或弦细.治疗上应注重寒湿之本,以温化寒湿、活血祛瘀为原则.多选附子理中丸、实脾饮、暖肝煎等合失笑散、丹参饮、活络效灵丹加减组方,收效显着.
【病案】 葛某191,男,36岁.2001年12月20日初诊.患者有慢性胃炎病史5年,2年前胃镜发现有中度不典型增生.辗转多方求医不效,现体质瘦弱,面色枯黄,胃脘隐痛绵绵不休,纳少,精神萎靡不振,食油腻或饮凉后胃脘疼痛加剧,大便溏滞不爽舌红、苔中心薄黄腻,脉细弦.根据辨证,此属阳虚湿聚,痰瘀互结治当温化寒湿、活血理气祛瘀.投以附子理中汤合失笑散加减.方药:制附子6g,党参15g,白术10g,干姜6g,蒲黄12g(包),五灵脂15g,延胡索10g,白芷10g,蒲公英30g,石菖蒲12g,郁金12g,乳香12g,没药12g,川楝子12g,黄药子12g,藿香15g,佩兰12g,荷叶15g,山楂15g7剂,水煎服,每日1剂.患者药后胃脘隐痛减轻,饮食增加,精神好转,大便正常每日1次,依上法随证加减服药3个月后复查胃镜:慢性浅表性胃炎.病理:原不典型增生消失.
(四)肝胃不和型 贾氏用理气和胃汤治疗慢性浅表性胃炎68例,共124例,均经电子胃镜检查确诊,随机分为两组.治疗组68例,其中男43例,女25例;年龄最大68岁,最小25岁,平均40.6岁;病程最长12年,最短6个月,平均5.7年.对照组56例,其中男39例,女17例;年龄最大71岁,最小28岁,平均45.9岁;病程最长3年,最短6个月,平均6.1年.两组临床资料经统计学处理无显着性差异(P>0.05),具有可比性.治疗组:用理气和胃止痛汤治疗.柴胡10g,香附15g,陈皮15g,枳壳15g,木香10g,黄连2g,丹参1g,檀香2g,砂仁2g(研后下),失笑散10g(布包),白芍15g,甘草5g肝胃郁热者加牡丹皮、栀子、黄芩、蒲公英;湿盛者加法半夏、厚朴、苍术;胃寒者加高良姜;气虚血瘀者加党参、茯苓、白术、山药;吐酸、嘈杂者加海螵蛸、瓦楞子、吴茱萸;胁痛者加川楝子、延胡索、郁金;便秘者加大黄;食少者加谷芽、麦芽、神曲、鸡内金.每日1剂,水煎分2次服服药期间禁酒,忌生冷辛辣肥甘之品.对照组用多潘立酮10mg,每日3次口服.治疗组治愈53例,占77.94%;好转12例,占17.65%;无效3例,占4.41%;总有效率95.59%.对照组治愈9例,占16.07%;好转27例,占48.22%;无效20例,占35.71%;总有效率64.29%.两组总有效率比较有极显着性差异(P<0.01).
按:初病在气,久病入血,由气滞导致血瘀,不通则痛.治疗应以理气和胃止痛为基本原则.理气和胃止痛汤中柴胡、香附、陈皮、木香、砂仁、檀香疏肝理气,和胃止痛;黄连清胃热;丹参、失笑散活血散瘀止痛;白芍、甘草缓急止痛.诸药合用,共奏疏肝理气、活血散瘀、和胃止痛之效.
(五)胆胃不和型【临床应用】
邵氏2用温胆汤合失笑散治疗慢性胃炎52例,本组52例中,男性45例,女性7例;年龄最小26岁,最大65岁,平均42岁,其中40~60岁者39例,占75%.胃病史最短1.5年,最长16年,平均6年.均经胃镜诊断,其中部分病例经病理确诊.方用:半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、五灵脂、蒲黄.加减:①寒痰中阻型加吴茱萸、肉桂、花椒、丁香、荜澄茄、川朴、苍术等,以助温化寒痰,燥湿除满;②痰热郁阻型加蒲公英、金银花、连翘、黄连、黄芩、全瓜蒌、浙贝母等,以助清化痰热,宽中散结;③血瘀甚者加丹参、延胡索、桃仁、红花等活血化瘀药物;④气机不畅酌选佛手柑、绿萼梅、九香虫、乌药、木香等疏调气机之品.每日1剂,水煎内服.结果:近期治愈6,,
例,(1年后随访,疼痛消失,饮食基本正常)占总数的11.5%;显效29例,(疼痛痞满明显减轻,饮食明显增加,停药后病情尚稳定)占55.8%;有效12例,(疼痛痞满减轻,饮食增加,停药后易复发,然较治疗前减轻)占23.1%;无效5例,(与治疗前比较无明显改善)占9.6%.
【病案】
1.俞某21,男,48岁,农民.原有胃脘疼痛史15年余,近1周胃脘疼痛加剧,门诊B超检查排除肝胆疾病,胃镜诊断为慢性浅表性胃炎伴中度糜烂.于1990年9月12日转诊于中医.自诉心窝部疼痛,背胀抽掣,泛恶清水,恶闻油腻.诊见精神不振,面色苍滞.腹痛喜按,舌质淡,苔白腻,脉沉缓.此因久病脾阳受损,温运失职,寒从中生,湿聚痰凝,气机不畅使然.辨证属寒痰中阻型胃脘痛.治当温化寒痰,祛瘀通络,理气止痛.处方:姜半夏20g,茯苓、苍术、川朴、蒲公英各10g,吴茱萸、肉桂、蒲黄、五灵脂、枳壳、陈皮各6g,炙甘草3g5剂药后,诸症大减;继以上方出入服药50余剂,症状消失,随访至今,未见复发.
2.陈某21,男,40岁,工人.胃痛史8年,近因聚餐饮酒致胃脘疼痛加剧3天,伴嘈杂泛酸,呕恶苦涎.再次作胃镜检查:十二指肠球炎;浅表性胃炎伴窦黏膜糜烂、出血.曾服雷尼替丁胶囊,枸橼酸铋钾冲剂及多潘立酮片等近2个月,症状较前改善,泛酸、呕吐明显减少,但不同程度的胃痛、痞满仍然不除,遂于1992年4月6日邀余诊治.
证见形体消瘦,面色晦滞,口苦而黏,大便不调,舌质偏暗,舌苔黄腻,脉象弦滑.此为痰瘀交阻,郁结化热,胃络不通,失于和降所致.
辨证属痰热挟瘀型胃脘痛.法当清化痰热,祛瘀散结,和中止痛.处方:法半夏、竹茹各20g,全瓜蒌、浙贝母、牡丹皮、佛手柑各10g,黄连、炒蒲黄、五灵脂、枳壳、陈皮各6g,吴茱萸、炙甘草各3g,煅牡蛎30g.3剂药后胃痛有减;续服20余剂症状基本控制.后改黄连温胆汤合失笑散稍加变通再服40余剂,症状基本消失,面色红润,饮食知味,体重增加.随访年余,情况良好.
按:胃为生痰之源,百病皆由痰作祟,温胆汤善于理气化痰,清胆和胃,久瘀入络,胃络瘀滞;失笑散长于活血祛瘀,散结止痛.全方药性平和,适于本病,气能行血,气滞血瘀;气能化津,水停气阻的生理、病理内在联系,须佐理气之品,旨在气行则血行,气行则痰消.但理气药大多辛温香燥,易耗气伤阴,切忌过用,以免损伤正气.对于活血祛瘀药的应用,应本着消瘀而不伤正的原则,慎用猛烈破泄药物,以防出现伤血耗气之弊.在临证中应具体辨证,标本兼顾,辛温与苦寒斟酌伍用,随证合理加减.

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