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知柏地黄丸加减治病毒性肝炎医案

病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病.根据病原学诊断,肝炎病毒至少有5种,即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,分别引起甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎.
甲型肝炎主要经粪-口途径传播.粪便中排出的病毒通过被污染的手、水、苍蝇和食物经口感染,以日常生活接触为主要传染方式,通常散发性发病,如水源被污染或生食污染的水产品,可导致局部地区暴发流行.通过注射或输血传播的机会很少.
乙型肝炎的传播途径包括:①输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等.②母婴垂直传播.③生活上的密切接触.④性接触传播.此外,尚有经吸血昆虫(蚊、臭虫、虱等)叮咬传播的可能性.
【知柏地黄丸加减治病毒性肝炎医案】丙型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同,以输血及血制品传播为主,但母婴传播不如乙型肝炎多见.
丁型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同.
戊型肝炎通过粪-口途径传播,水源或食物被污染可引起暴发流行;也可经日常生活接触传播.
各型肝炎的潜伏期长短不一.甲型肝炎为2~6周(平均1个月);乙型肝炎为6周~6个月(一般约3个月);丙型肝炎为5~12周(平均7.8周).
【临床表现】
(一)急性肝炎1.急性黄疸型肝炎:病程可分为3个阶段.
(1)黄疸前期:多以发热起病,伴全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、甚至呕吐,常有上腹部不适、腹胀便秘或腹泻;少数病例可出现上呼吸道症状,或皮疹、关节痛等症状.尿色逐渐加深,至本期末尿色呈红茶样.肝脏可轻度肿大,伴有触痛及叩击痛.尿胆红素及尿胆原阳性,血清丙氨酸转氨酶明显升高.本期一般持续3~7天(平均5天).
(2)黄疸期:尿色加深,巩膜及皮肤出现黄染,且逐日加深,多于数日至2周内达高峰,然后逐渐下降.在黄疸出现后发热很快消退,而胃肠道症状及全身乏力则见增重,但至黄疸即将减轻前即迅速改善.
在黄疸明显时可出现皮肤瘙痒,大便颜色变浅,心动过缓等症状.儿童患者一般黄疸较轻,且持续时间较短.本期肝肿大达肋缘下1~3cm,有明显触痛及叩击痛,部分病例还有轻度脾肿大肝功能改变明显.本期持续约2~6周.
(3)恢复期:黄疸消退,精神及食欲好转肿大的肝脏逐渐回缩,触痛及叩击痛消失.肝功能恢复正常.本期约持续1~2个月.
2.急性无黄疸型肝炎:起病大多徐缓,临床症状较轻,仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀,溏便等症状,多无发热,亦不出现黄.,
疸.肝常肿大伴触痛及叩击痛;少数有脾肿大肝功能改变主要是谷丙转氨酶(ALT)升高.不少病例并无明显症状,仅在体检时被发现.多于3个月内逐渐恢复.部分乙型及丙型肝炎病例可发展为慢性肝炎.
(ニ)慢性肝炎1.慢性迁延型肝炎:为急性肝炎病程达半年以上,仍有轻度乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等症状,多无黄疸肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛.肝功检查主要是ALT单项增高.病情迁延不愈或反复波动可达1年至数年,但病情一般较轻.
2.慢性活动性肝炎:既往有肝炎史,目前有较明显的肝炎症状,如倦怠无力、食欲差、腹胀、溏便、肝区痛等,面色常晦暗,一般健康情况较差,劳动力减退.肝肿大质较硬,伴有触痛及叩击痛,脾多肿大.可出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌及明显痤疮.肝功能长期明显异常,ALT持续升高或反复波动,白蛋白降低,球蛋白升高,丙种球蛋白及IgG增高,凝血酶原时间延长,自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应,循环免疫复合物可增多而补体C3、C可降低.部分病例出现肝外器官损害,如慢性多发性关节炎,慢性肾小球炎,慢性溃疡性结肠炎,结节性多动脉炎,桥本甲状腺炎等.
(三)重型肝炎1.急性重型肝炎:亦称暴发型肝炎.起病急,病情发展迅猛,病程短(一般不超过10天).患者常有高热,消化道症状严重(厌食、恶心、频繁呕吐、鼓肠等)、极度乏力.在起病数日内出现神经精神症状(如性格改变、行为反常、嗜睡、烦躁不安等).体检有扑翼样震颤、肝臭等,可急骤发展为肝昏迷.黄疸出现后,迅速加深.出血倾向明显(鼻衄、瘀斑、呕血、便血等).肝脏迅速缩小亦出现浮肿.腹水及肾功不全.实验室检查:外周血白细胞计数及中性粒细胞增高,血小板减少;凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度下降,纤维蛋白原减少;血糖下降;血氨升高;血清胆红素上升,ALT升高,但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降,形成"酶肝分离"现象.尿常规可查见蛋白及管型,尿胆红素强阳性.
2.亚急性重型肝炎:起病初期类似一般急性黄疸型肝炎,但病情进行性加重,出现高度乏力,厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深,血清胆红素>171.0umol/L(10mg/d),常有肝臭顽固性腹胀及腹水(易并发腹膜炎),出血倾向明显,常有神经精神症状,晚期可出现肝肾综合E,死前多发生消化道出血、肝性昏迷等并发症.肝脏缩小或无明显缩小.病程可达数周至数月,经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化.实验室检查:肝功能严重损害,血清胆红素升高,ALT明显升高,或ALT下降与胆红素升高呈"酶肝分离";血清白蛋白降低,球蛋白升高,白、球蛋白比例倒置,丙种球蛋白增高;凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度下降;胆固醇酯及胆碱酯明显降低.
3.慢性重型肝炎:在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化,出现亚急性重型肝炎的临床表现.预后极差.
(四)淤胆型肝炎亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎.起病及临床表现类似急性黄疸型肝炎,但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久,有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现.肝脏肿大.大便色浅.转肽酶、碱性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指标升高.ALT多为中度升高.尿中胆红素强阳性而尿胆原阴性.
【辅助检查】
(一)血象 白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多,偶有异常淋巴细胞出现.重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高.血小板在部分慢性肝炎病人中可减少.
(二)肝功能试验 1.黄疸指数、胆红素定量试验:黄疸型肝炎上述指标均可升高.
尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加.
2.血清酶测定:谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者中均可升高,故有助于早期诊断.
3.胆固醇、胆固醇酯、胆碱酯酶测定肝细胞损害时,血内总胆固醇减少,梗阻性黄疸时,胆固醇增加.重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆碱酯酶均可明显下降,提示预后不良.
4.血清蛋白质及氨基酸测定:慢性活动型肝炎时蛋白电泳示y-球蛋白>26%,肝硬化时y-球蛋白>30%.但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等-球蛋白百分比均可增高.检测血浆中支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)的比值,如比值下降或倒置,则反映肝实质功能障碍,对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参考意义.
5.血清前胶原Ⅲ(PⅢP)测定:血清PⅢP值升高,提示肝内有纤维化形成的可能.文献报道其敏感性为31.4%,特异性75.0%PⅢP正常值<175μg/L
(三)血清免疫学检查 测定抗HAV-IgM对甲型肝炎有早期诊断价值,HBV标志(HBsAg、 HBeAg、 HBcAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)对判断有无乙型肝炎感染有重大意义.HBV-DNA、DA-P及PHSA受体测定,对确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制有很大价值.高滴度抗HBcM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断.
丙型肝炎常有赖排除甲型、乙型、戊型及其他病毒(cmV、EBV)而诊断,血清抗HV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊.
丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗D-gm阳性或HDAg或HDV CDNA杂交阳性;肝细胞中HDAg阳性或 HDV cDNA杂交阳性可确诊.
戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-Ig阳性或免疫电镜在粪便中见到30~32nm病毒颗粒.
(四)肝穿刺病理检查 对各型肝炎的诊断有很大价值,通过肝组织电镜、免疫组化检测、以 Knodell计分系统观察,对慢性肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据,有利于临床诊断和鉴别诊断.
中医治疗各型肝炎主要以辨证论治为主.近代医家提出了众多宝贵方案.中医理论认为,病毒性肝炎的发病过程中,常影响到肝、胆、脾、胃、肾等多个脏腑,与中医的黄疸、呕吐、胁痛等多种疾病相关.
通常对于急性肝炎的治疗多用清热利湿、芳香化浊、调气活血等法,热偏重者可用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减,或龙胆草、板蓝根、金钱草、金银花等煎服;湿偏重者可用茵陈四苓散、三仁汤加减.淤胆型肝炎多与湿热淤胆,肝胆失泄有关,在清热解毒利湿的基础上,重用消瘀利胆法,如赤芍、黛矾、硝矾散等.对于慢性肝炎中医治疗原则为去邪、补虚及调理阴阳气血.湿热未尽者可参照急性肝炎治疗;肝郁脾虚者宜舒肝健脾;肝肾阴虚者宜滋补肝肾;肾阳虚者宜补脾肾;气阴两虚者宜气阴两补;气滞血瘀者宜调气养血,活血化瘀.
近年来随着中药药理研究的进展,有学者提出根据中药药理选择具有促进肝组织修复、改善肝功能、抗肝纤维化功能的中药治疗.如LT升高长期不降者,若湿热偏重者可选用垂盆草、山豆根及其制剂,湿热不显者可选用五味子制剂,在转氨酶值降至正常后应该逐步减量,继续治疗2~3周后停药,以防反跳.丹参和毛冬青有活血化瘀作用,与上述药物合用可提高疗效.改善蛋白质代谢则以益气养血滋阴为主,可选~.
用人参、黄芪、当归、灵芝、冬虫夏草等及当归丸、乌鸡白凤丸、河车大造丸等中成药.抗肝纤维化则以活血化瘀软坚为主,可选用桃仁、红花、丹参、参三七、百合、山慈菇、柴胡、鳖甲等.
【临床应用】
孙淑芝运用知柏地黄丸治疗急慢性肝炎70例,取得了一定的疗.70例中,男50例,女20例,平均年龄45.18岁.甲型病毒性肝炎10例,乙型病毒性肝炎60例,其中急性无黄疸型5例,急性黄疸型15例,慢性迁延型7例,慢性活动型33例中医辨证为肝肾阴虚.随机设对照组60例.两组的性别、年龄、临床症状、诊断、实验室检查比较无显着性差异,有可比性.对照组用保肝抗病毒药物葡醛内酯、垂盆草冲剂、乙肝宁冲剂等.治疗组在对照组药物治疗的基础上,加服知柏地黄丸,一次9g(蜜丸1丸),每日2次,或用知柏地黄汤加味,共服1月,观察疗效.结果:治疗组服药后1周自觉口干、咽千症状好转者47例,对照组无明显变化,1月后口干、咽干症状消失者,治疗组65例(92.85%),对照组36例(60%),两组比较有显着性差异(P<0.01).治疗组ALT治疗前异常者70例,治疗后恢复正常者63例(90.00%),总胆红素(TBIL)治疗前异常者65例,治疗后恢复正常者55例(84.62%);对照组ALT治疗前异常者60例,治疗后恢复正常者42例(70.00%),Tbil治疗前异常者54例,治疗后恢复正常者30例(55.56%),两组比较ALT与TBIL差异均具有统计学意义(P<0.01).
【病案举例】
梅某,男,46岁,工人.2003年12月29日初诊患者近月因房劳过度而双目眶黑,白睛黄,身黄如烟熏,小便黄而自利;2周后黄疸日益加深,伴肉眼血尿,无尿频尿急尿痛感.B超示:肝脾无异常,膀胱轻度积水.肝功能检查示:ALT、天冬氨酸氨基转移酶(SAT)正常,TBIL223.8mol/L、直接胆红素(DBIL)9.2mol/L、间接胆红素(IBIL)16.3mol/L尿常规示:尿蛋白(+),红细胞满视野.人院时诊为不明原因黄疸伴血尿.经西医抗感染、止血、退黄,以及输液、输血治疗1周,黄疸未退、血尿肉眼可见遂要求中医治疗.症见:面色暗而少华,神色呆滞,烦躁不安,精神萎靡,渴欲饮水,但饮不多,入夜则身热,不恶寒,腰膝酸软,小腹微胀,大便溏,日行2次,汗不甚出.舌红苔微黄中后部少苔,脉细弦数尺旺.中医诊断:女劳疸,尿血.证属肾虚血瘀,郁而发黄,兼阴亏火旺瘀热互结,灼伤血络.治以固肾坚阴,消瘀退黄,清热凉血,活血利湿.方以硝石矾石散加知柏地黄汤加味:知母10g,黄柏10g,生地15g,山茱萸12g,淮山药12g,牡丹皮10g,泽泻10g,茯苓10g,白茅根15g,益母草15g,小蓟10g,藕节10g,淮牛膝10g,并嘱以硝石、矾石各等分,研末、炼蜜为丸,每粒3克,米汤送服,每日1次,夜间服,禁房事.服药10剂,黄疸渐退,血尿渐止,肉眼已不见血尿.上方继服半月,诸症明显好转,黄疸已退,血尿已止.嘱携药出院,以资巩固 。
按:《金匮要略》曰:"黄家,日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之;膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸.其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也.腹满者难治,硝石矾石散主之."本案由房劳过度而起,与女劳疸之病因相符.入夜身热而不恶寒,膀胱拘急而小腹微胀,额上不黑而眶黑,足下不热而腰膝酸软,系病在阴分,肾阴不足,阴虚火旺.黄疸的发生与湿、热、瘀关系最为密切.《金匮》曰:"瘀热以行."明确地提出了黄疸病的病机.因而治疗之时,在辨证论治的基础上,一定要考虑到湿、热、瘀的关系.
本案所用硝石矾石散为治疗女劳疸之主方,然本例患者正虚明显,若单用硝石石散攻伐,恐患者难以耐受,故用知柏地黄丸滋阴降火以顾其本.攻补兼施,以为万全之法.自来有谓古方不治今病之论,而运用之要,全在灵活权变,若一味生搬硬套,自是有方不如无方.

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