张镜人防己黄芪参术散的配方组成
【配方组成】生黄芪12~15g,防9g,白术9g,茯苓皮15g,
炒山药9g,枸杞子9g,制狗脊15g,炒续断15g,杜仲9g,扁豆9g,泽泻15g,薏苡根30g,石韦15g,大蓟30g
【作用与功效】健脾益肾,化湿清热.
【适应证】慢性肾炎.
【张氏临证心得】常用加减:尿红细胞阳性,加荠菜花30g,绵马贯众炭9g,管型尿加扦扦活30g.本病在临床上,可分列三个基本证型.
1.脾失健运,肾气不固,湿邪夹热主症面无华色,目
睑及下肢浮肿时减时甚,腰酸疲乏,胃纳呆钝,小便少利,色深.脉濡细带数,舌苔薄腻或薄黄腻,质偏红.实验检查,尿蛋白(+~+)24h尿蛋白定量<3.0g,可见少量红细胞及管型.治法:健脾益肾,化湿清热.方药以本方加减.
慢性肾炎可由急性迁延不愈而来,尚有部分急性病变临床症状消失而内在病变仍缓慢进行,终于若干年后症状复现.更多的病例隐匿得病,迨发现浮肿、乏力、腰酸,检查小便发现异常,已成慢性.
据中医学的辨证观点,急性肾炎,应属"风水"范畴.
慢性肾炎则属"肾劳".外邪的反复感染,与肾劳的发病,常是积渐的影响.推究其病因病机不外乎两端,一是外邪侵袭,二是脏腑虚损.脾肾之气既虚,湿热之邪不去,于是水肿持续存在,并且每每兼见面白,食欲减退,腰酸乏力,溺少色深等脾运失健,肾气不固,湿热相搏的证候.这与《诸病源候论》"水病无不由于脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行,盈溢皮肤而令全身肿满"的论述相符.
临床治疗宜宗《金匮要略》防己黄芪汤,配合《和剂局方》参苓白术散加减,酌入化湿清热之品.方中黄芪、白术、白扁豆、山药益气健脾,枸杞子、续断、狗脊、杜仲补肾固腰.防己、茯苓皮、泽泻行水消肿.米仁根、大蓟、石韦清热利湿.《景岳全书》曾云:"水不能化因气之虚."气虚得复,水湿乃除,精微可摄,精气能固.
2.热伤气阴,脾肾俱虚,水湿逗留主症颜面及肢体浮
肿,头晕且胀,血压正常或偏高.腰部酸楚,精神疲怠,溲溺量少.实验检查:尿蛋白(++~++),24h尿蛋白定量>3.0g,或见红细胞及管型,血浆白蛋白降低,血胆固醇增高.脉细沉或细滑,舌苔薄腻,质微胖,稍红.治法益气养阴,行水利湿.方药黄芪人参汤合六味地黄丸加减:生黄芪12~15g,党参9g,苍术、白术各9g,地黄、熟地黄各9g,山茱萸9g,赤芍、白芍各9g,炒滁菊花9g,炒牡丹皮9g莲须5g,芡实12g,黑大豆30g,赤茯苓、猪苓各9g,克通草3g,泽泻15g,炒山药9g.加减:腰酸较甚,加续断15g舌苔黄腻,尿蛋白>+,24h尿蛋白定量>4.5g,去熟地黄、山茱萸.加米仁根30g,大蓟30g,石韦15g.红细胞>+,去苍术、白术,加女贞子9g,墨早莲15g.管型尿加扦扦活30g.慢性肾炎,日久病深,无形之邪热和有形之水湿结合,遏阻三焦,中侵伤脾,下注伤肾,湿愈困则脾愈弱,热愈甚则阴愈耗,脾肾气阴俱虚,导致"升降""开阖乖常,当升不升,当降不降,当藏不藏,当泄不泄,于是大量尿蛋白丢失,血浆白蛋白降低.湿浊滞留,引起血胆固醇高.里热灼阴,络脉受损,虚阳上扰,引起高血压及血尿.
肾府失养,故腰部酸楚.
临床治疗,宜宗《脾胃论》黄芪人参汤合《小儿药证直诀》六味地黄丸加减.方中黄芪、党参、苍术、白术益气健脾.山茱萸、地黄、熟地黄滋阴补肾.莲须、南芡实味甘固涩.黑大豆、山药性平和养.赤茯苓、猪苓、克通草、泽泻行水利湿.赤芍、白芍、滁菊花、牡丹皮清热凉肝.《证治汇补·水肿》引丹溪云:"大法,宜补中健脾,脾气实,自能升降运行,则水湿自除,此治其本也."坚持调治,庶几缓缓图功.
【张镜人防己黄芪参术散的配方组成】3.气阴亏损,血失濡养,湿浊下注主症面白,两足踝
部浮肿,头晕疼痛,血压升高.试验检查,尿蛋白+~1+,24h尿蛋白定量1.5~3.5g,或见管型.肾功能轻度损害.脉细弦,舌苔薄黄,质淡红.治法补肾调营,和阴潜阳.方药用黑地黄丸合五阴煎加减.地黄、熟地黄各9g,山茱萸9g,枸杞子9g,苍术、白术各9g,炒党参9g,炒当归9g,白芍9g,炒山药9g,制首乌9g,炒杜仲9g,制狗脊15g,茯苓皮15g,蚕沙(包)9g,石决明(先煎)30g,菊花9g.加减:
舌苔黄,尿蛋白+~1,去熟地黄,加米仁根30g,大
蓟30g,石韦15g.管型尿加扦扦活30g.血压较高,加羚羊角粉(代)0.6g,上、下午分2次服.小便不利,加泽泻15g曾治任某,男,21岁,初诊:1983年5月16日.主诉发现小便异常伴浮肿10个月.病史:患者于去年7月初发现小便色泽变化,呈红茶样.继而见全身轻度浮肿,食欲减退.
于8月26日住某人民医院.入院时查神清,心肺(一),腹软,肝脾未及,无明显移动性浊音,下肢浮肿.尿常规:蛋白(+1+),红细胞(5~6/HP),未见管型.血生化检查:
总蛋白2.7g%,白蛋白1.6g%,球蛋白1.1g%,血胆固醇
275mg%.结合病史,患者曾出现全身红色皮疹发痒,搔破溃烂化脓.同位素肾图示:两侧肾脏排泄迟缓,分泌段延长.
诊断为慢性肾炎.给予激素、抗感染及低盐饮食等治疗,症状未获改善.遂自动出院来中医门诊治疗.
症见面部及足胫有浮肿,头晕,口干,腰酸,溲溺量少.
舌脉:舌苔黄腻,质红,脉细滑数.检查尿规:蛋白(++)辨证:脾肾俱虚,气阴两亏,湿热下注,封藏不固.诊断慢性肾炎(普通型).水肿.治法补脾肾而益气阴,清湿热而助封藏.方药:黄芪15g,炒党参9g,炒生地黄9g,炒山药9g,赤芍、白芍各9g,莲须3g,芡实12g,米仁根30g,大蓟30g石韦15g,黑大豆30g,赤茯苓、猪苓各9g,泽泻15g随访:上方加减调治8个月,症情均平,尿蛋白转阴性,或偶见微量蛋白.随访半年,病情一直稳定.
慢性肾炎是一组由多种原因引起的原发于肾小球的免疫性、炎症性疾病.发病年龄多为青壮年,且男性多于女性.
多数并非由急性迁延而来.临床特点是病程长,一般呈缓慢进行性.病程中可出现急性发作表现.中医学中类似的记载主要是"水气病".本病病机错综复杂.但长期实践体会主流是脾肾气阴亏虚,湿热停留蕴郁.故以健脾利湿,益肾清热为基本治法.本案正是如此.故以黄芪、党参、地黄、山药以健脾益肾,补气养阴.赤芍、白芍凉血和营.米仁根、大蓟、石韦清利湿热.黑大豆、赤猪苓、泽泻利水渗湿.芡实、莲须固涩封藏.经过数月治疗取得了稳定的疗效.
还治高某,男,41岁,初诊:1988年3月9日.主诉:
腰酸,浮肿,蛋白尿5个月.病史:患者于1987年10月起,:
腰酸,伴夜尿增多,至12月份尿频尿急明显.当地医院查尿常规:蛋白(+),红细胞(++).曾给予吡哌酸、头孢氨苄等治疗无效.转市某医院,拟诊"肾小球肾炎",住院1个月,曾做肾穿刺示:肾小球局灶性硬化.因症情控制不满意而来中医门诊.目前仍感腰部酸痛,下肢浮肿,夜寐梦多.
舌脉:舌苔薄黄少润,脉细.检查:血压160/104mmHg,尿常规:蛋白(++)红细胞(10~15/HP),白细胞(0~1/HP)辨证:脾肾气阴两虚,湿热下注.诊断:慢性肾小球肾炎(普通型,局灶性硬化).水肿.
治法:健脾补气,益肾养阴,兼清湿热.方药:炒白术
9g,炒山药9g,扁豆衣9g,炒生地12g,莲须3g,芡实12g,米仁根30g,石韦15g,大蓟30g,墨早莲30g,绵马贯众炭9g,荠菜花30g,赤芍、白芍各9g,炒续断15g,谷芽12g二诊:1988年5月4日.浮肿已见轻减,腰脊酸楚亦有好转,脉细,舌苔薄黄腻,仍守前法.尿常规:蛋白(+),红细胞(3~4/HP),白细胞(0~1/HP).处方:上方去绵马贯众炭、荠菜花,加杜仲9g.三诊:1988年9月21日.尿常规:蛋白(±),红细胞(2~3/HP),白细胞(0~1/HP).诸症均平,脉细,苔薄,前法续进.处方:炒生地12g,炙黄芪9g炒白术9g,炒山药9g,芡实12g,莲须3g,米仁根30g,石韦15g,大蓟30g,荠菜花30g,仙鹤草30g,炒藕节9g,贯众炭9g,炒续断15g,杜仲9g,谷芽12g随访:本案患者一直单纯用中药治疗.病情比较稳定,药后自觉体质增强,不易感冒,其他症状不多,正常参加工作,尿检有时尚有少许蛋白,或少许红细胞,随访4年,无明显波动.肾功能一直正常.
慢性肾小球肾炎治当益肾健脾并重,扶正祛邪兼顾,而扶正主要在气、阴,祛邪主要在湿、热、瘀.部分病例临床上尿检一直有较明显的血尿.尿血之因可由阴虚有热,气虚不摄,络脉瘀阻等多方面,但以肾虚阴亏,虚火灼络所致为主,故拟方时对此类患者宜侧重益肾清热,和络止血.方中仙鹤草、干藕节、绵马贯众炭乃安络止血之意.不过尿血较其他部位出血来说,用单纯止血法更难获效,所以重要的是从根本上图治.
又治黄某,男,49岁.初诊:1982年3月20日.主诉:
慢性肾炎史3年,发现高血压2个月.病史:3年前发现患慢性肾炎,浮肿时退时现,尿常规检查:蛋白(++~1+)最近2个月来血压偏高,服药未曾获效而来诊.刻下面色苍白,头晕胀痛,两足踝部浮肿,精神疲乏,腰脊酸痛,夜寐少安.舌脉:舌苔薄黄腻,质淡红,脉弦滑.检查:血压170/105mmHg,尿常规:蛋白(++),颗粒管型少许辨证:
湿热久羁,脾肾气阴亏损,血虚失养,肝木浮阳上扰.诊断:
慢性肾炎,继发性高血压.眩晕,水肿.
治法:健脾化湿,补肾清热,养血柔肝.方药:苍术、
白术各9g,黄芪15g,炒地黄12g,炒当归9g,白芍9g,枸杞子9g,制首乌9g,炒山药9g,炒杜仲9g,炒菊花9g,石决明30g(先煎),米仁根30g,石韦15g,大蓟30g,茯苓皮15g,泽泻15g.调治经年,浮肿消退,血压:150/95mmHg,尿蛋白微量或(+),症情平稳,间断服药.
慢性肾小球肾炎高血压型的预后较差,容易导致肾衰竭,控制血压是治疗的重要一环.现时临床上一般配合西药降压,而益肾平肝的治疗对症状的改善以及降压的稳定有较好的作用.
【解读赏析】慢性肾炎发展至后期,脾之转输与肾之固摄功能日益衰退.水湿邪浊蕴聚,饮食精微无以升运吸收,下趋外泄.营养匮乏,故面白,小便不利,足胫踝部浮肿,尿蛋白持续不瘥.肾功能轻度损害.阴损及血,血不养肝,故血压增高.
临床治疗:张镜人先生还常宗《病机气宜保命集》黑地黄丸合《景岳全书》五阴煎加减.方中地黄、熟地黄、山茱萸、制首乌补肾滋阴.苍术、白术、党参、山药健脾运中.
当归、枸杞子、白芍养血柔肝.狗脊、杜仲坚脊固腰.茯苓皮、蚕沙(包)行水泄浊.菊花、石决明清肝息风.
《证治汇补》云:"脾病则津液不化,不特肾精损削,且湿热下注,足跗浮肿者有之,必土强而后肾水收摄,以归隧道."《临证指南医案》说:"如厥阴风木上触,兼内风而为头痛者,用首乌柏仁甘菊生芍杞子辈,息肝风,滋肾液为主.
张镜人先生每论及此,说:"临床若能体会斯旨,思过半矣."张先生此方中的主药黄芪,单味加糯米煮熟成粥食用可治慢性肾炎、肾盂肾炎残存浮肿.但需要明确的是,脉细数、舌质红,属肾阴虚者,不宜服用.
黄芪,唐代诗人王维诗有:"山中相送罢,日暮掩柴扉.
春草明年绿,王孙归不归?"
诗中的"王孙"就是"王孙",见于与王维同朝的甄权的《药性论》,转载于明朝药物学家所着的《本草纲目》.黄芪,旧作"耆",长也,被李时珍称为"补药之长".《旧唐书·方技传》记载:唐朝许胤宗在南陈新蔡王手下做官时,柳太后突然患中风说不出话来,请遍名医治疗都没有效果.柳太后因为口噤不能服药,眼见病情一天比一天加重,众医束手无策,新蔡王更是心急如焚.而精通医药的许胤宗不但不着急,反而提出用热汤气熏蒸法为太后治病.于是用黄芪、防风两味药煮汤数十斛,放到柳太后的床下,药汁弥漫,烟雾缭绕,柳太后当天晚上就能说话.以后经过一段时间调理,太后便康复同以前一样了.
柳太后猝患中风,是因年老体弱、气血失调的结果.而黄芪性温,善补气升阳、固表行滞;防风性微温,善散风胜湿止痛.李杲说:黄芪得防风其功愈大.二者相伍,既能补气固表而健体,又能散风行滞而调气血,加上热蒸气既能温通经络,促进气血运行,又能润肌肤、开毛窍,促进药物成分的吸收,故能在较短时间内收效.
清代乾隆年间的进士袁枚与黄芪亦甚有缘.袁枚,字子才,号简斋,浙江钱塘人.他是清代乾隆年间的进士,才华出众,诗文冠江南.他与纪晓岚有南袁北纪之称.袁枚好吃也懂得吃,是一位烹饪专家,曾着有《随园食单》,是一部重要着作.有一年夏天,已过古稀的袁枚因贪口腹患了痢疾,腹痛腹泻大便为黏液血水样.经医生治疗,病情仍无明显好转.这时一位医生以袁枚年高体弱为由,用黄芪、人参等补益药治疗,结果导致闭门留寇,邪无出路,致使袁枚病情加剧.中医学认为,下痢是由于湿、热等毒邪停留于肠中,导致肠道的功能失调而造成的.治疗时应审时度势,当邪气盛时,需要先给邪气以出路,引邪外出,而不应该用参芪温补,造成气机壅塞,邪不能出.只有在邪气泻出之后,才能考虑用温补法来调补肠胃.因此不恰当地用补气药,阻邪外出,这就是常说的"闭门留寇".后来他的一位老友张止厚劝他服用自制的大黄,医生们认为大黄药性太猛,病人不能服用.
后来,袁枚服了大黄,疾病痊愈了,作诗以谢老友:"药可通神信不诬,将军竟救白云夫.医无成见心才活,病到垂危胆亦粗."袁枚系实证,吃补药黄芪无异于火上浇油、雪上加霜,故而病情加剧而成危象.此后当机立断,改弦易辙,改用清热解毒、泻下通腑的大黄,终使病情转危为安.可见用药须对症方有效.
研究黄芪,其作用不断有新的发现,所治病证也越来越多.黄芪,补气升阳,关于黄芪之甘温补气升阳,《神农本草经》即有类似记载.药理研究发现,其有类性激素作用和兴奋中枢神经系统,提高免疫功能的作用,因此应用很广,也确有很好的疗效.其补气疗虚主治久病元气虚损,身体羸弱之少气懒言,语言低弱,四肢疲乏,精神不振等.此时常与人参等配伍.古人认为,黄芪善补肌表气虚,人参善补五脏之气,两药合用,则内外表里气虚皆补,适用于元气虚损较重者.如保元汤、十全大补汤等均是参、芪并用,补力强劲.
其补气健脾,黄芪补气,尤长于补中益气.脾胃气虚,疲乏无力,四肢倦怠,食少便溏或泄泻者,炙黄芪配伍白术、茯苓、党参、山药等,有很好的益气健脾作用.如古之名方补中益气汤、黄芪健中汤等.
补气生血,黄芪补气为主,而气血同源,故可用于气虚兼血虚之证,通过补气而生血.适用于劳倦内伤之肌热面赤,脉洪大而虚或血虚头昏头晕者.常配伍当归,如当归补血汤,也可配伍桂圆肉、鹿角胶、鸡血藤、阿胶等补血药.
补气摄血,用于气虚不摄之便血、崩漏、月经过多等、,.
常配伍人参、白术、桂圆肉、当归等,如归脾汤.
补气助阳,气虚日久,常兼阳虚.黄芪甘温,如配伍附
子、肉桂等,可用于气阳两虚之证.如再造散即益气助阳兼解表证之方,黄芪在方中可补元气,固肌表,助药势,有助于驱邪外出.
补气升阳,黄芪补气,味薄而主升清,本身就有一定升提清阳作用,如配伍人参、白术、柴胡、升麻之品,则可升发脾胃清阳,主治中气下陷之久泄、脱肛、胃下垂、子宫脱垂等清阳下陷之证,如补中益气汤、升陷汤.
补气生津,对气阴两伤、气化不行之消渴,亦可用黄芪之补气作用,敷布津液而治消渴,如玉液汤.
其重要作用还是补气活血,黄芪之益气作用,世所公认,而对其活血作用,尚认识不足.其实,早在《名医别录》中就有它"逐五脏间恶血"的记载,《本经逢源》云其可以"通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也".
《本经疏证》说:"黄芪利营卫之气,故凡营卫间阻滞无不尽通,所谓源清流自洁也."现代药理研究证实,黄芪有强心、增加心搏出量、扩张外周血管等作用.因此,黄芪的补气活血作用,不仅在理论上而且在临床实践中均是有充分根据的,以此来治疗疑难病证,用途很广.
黄芪补气活血,擅治气虚血瘀中风.黄芪大补脾胃元气使气旺以促血行,可用于气虚血瘀所致的中风.常用炙黄芪20~30g,配合当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙等,如补阳还五汤,用治半身不遂、口眼?斜、言语謇涩、下肢痿废、小便频数等症.经多年临床运用,确有较好疗效.病久气虚甚者,黄芪用量可逐渐加大至60~90g.
黄芪补气通滞,可治血痹.黄芪补气,使营卫气足,可
推动血运,如配合养血活血药,可治血痹.如黄芪配伍桂枝、白芍、生姜、大枣,即黄芪桂枝五物汤,治疗血痹证之肢体麻木.现代用此方化裁,可用于坐骨神经痛等疑难病证,有较好疗效.若以黄芪配伍姜黄、当归、赤芍、防风、羌活等即蠲痹汤,可用于上肢风湿痹痛,现用于肩周炎等,也取其补气活血通痹之功.故在临床上,凡属血痹证者可大胆用之.
黄芪补气活血,可消症散结.部分症积、肿瘤病人,元气虚弱,不但因气虚无力推动气血运行而致血滞痰凝,而且因气虚血弱,无力抵抗病邪,驱邪外出,致成症积、肿瘤.
可用黄芪配伍其他扶正、活血、化痰软坚、消散症积之品,用于肿瘤的防治,起到扶正祛邪,补气活血的作用.现代许多肿瘤防治方中均配伍黄芪,其意即在于补气扶正,消症散结.
黄芪补气活血,可治折伤、恶血凝滞肿痛,《普济方》有、、、黄芪散(黄芪、白芍、生地黄、附子、当归、续断、桂心、干姜、大黄、花椒)可治跌打、骨折所致恶血瘀滞,凝滞疼痛,具有补气活血消肿之功.该书还用黄芪配桔梗治疗胸痹,也是此意.
黄芪益气解毒,托毒生肌.现代药理研究已证实,黄芪的补气作用可以提高机体免疫功能,从而可用于多种因免疫功能低下之慢性炎症及疮痈溃后久不收口之症,能取得良好效果.
黄芪益气解毒,可治慢性肝炎、慢性胃炎、肾炎等疾病.
黄芪补气作用显着,具有保护肝,防止肝糖原减少的作用,配伍白术、茯苓、五味子、甘草等益气健脾药及茵陈板蓝根、白花蛇舌草、虎杖、蚤休等解毒利湿药,可治疗慢性肝炎(尤其是"乙肝"),现已广泛地运用于临床,效果良好.
若配伍郁金、乌梅、金钱草,可治慢性胆囊炎;配伍黄柏、知母、蒲公英、芡实等,可治慢性泌尿系感染;配伍党参白术、益母草、茯苓、白茅根、防等可用于慢性肾炎,消除蛋白尿;配伍肉桂、吴茱萸、枳壳、桃仁、红花、三棱、莪术等,可用于治疗萎缩性胃炎,其他如慢性骨髓炎,阴性脓肿等某些证型,也多有配伍黄芪的.
黄芪益气托毒,可用于疮疡溃后久不收口等.黄芪有良好的益气托毒生肌之功,古今广泛应用它治疗气虚无力托毒外出之阴疽、久不溃破或溃后久不收口者.如黄芪配伍当归、穿山甲(代)、皂角刺、川芎(即《外科正宗》透脓散),用于疮痈已成脓,外不易溃破且漫肿无头等症.若配伍人参、当归、熟地黄、川芎、茯苓、官桂等,可治疮疡溃后久不收口者,如内补黄芪汤.
黄芪益气固表,表虚自汗必用.黄芪具有很好的益卫固表作用,是治疗表虚自汗要药.如配伍防风、白术,即玉屏风散,专治表虚自汗、易感冒者;配伍牡蛎、小麦、麻黄根,即牡蛎散,可治表虚之自汗或盗汗;配伍当归、生熟地黄、黄连、黄柏、黄芩,即当归六黄汤,治阴虚火扰之盗汗.因黄芪最擅长益气走表,故表虚自汗者多视为必用之品.
黄芪还如张镜人先生此方数案所云,可利水退肿,治风水、皮水.黄芪的利尿作用较显着,用药后尿量可增加64%,已为实验证实.古方防己黄芪汤,以黄芪配伍防己、白术、甘草,主治汗出恶风、身重、小便不利之风水;防己茯苓汤,以黄芪配伍茯苓、防己、桂枝、甘草,主治水在皮肤之四肢肿属皮水者,但以生者为佳.
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