邓铁涛充血性心力衰竭方的配方组成
【组成】西洋参10g(另炖),麦冬10g,炙甘草6g,大
枣4枚,太子参30g,五加皮30g
【功用】益气生脉 。
【适应证】慢性心功能衰竭 。
【邓氏临证心得】《素问》说:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明 。”心属火,为阳中之阳,人体生命活动有赖于心阳的温煦 。心衰就是因为心阳气虚,功能不全,血脉运行不畅,以致脏腑经脉失养,功能失调 。所以《素问·脏气法时论》说:“心病者,日中慧,夜半甚,平旦静 。”日中阳气盛,心脏活动增强,故患者一般情况尚好 。而夜半,阴气盛,阳气衰,故心衰更为加重,治疗重在温补阳气 。在用药方面,补气用人参、黄芪、白术、甘草,还喜用五加皮,且用量多在30g以上 。五加皮又名五指毛桃根、南芪,性甘平微温,有益气、祛痰、除湿、平喘的作用 。
温阳可用桂枝、附子 。但应注意,附、桂大辛大热,一般只用于阳虚阴盛,形寒肢冷,面白肢肿的患者 。寒象不明显者,则多用甘温之剂,或配合温胆汤意在温通心阳 。对于心阴虚患者,也在益气温阳的基础上,加用滋阴养血之品 。
对于心衰的辨治,强调辨证论治,但不能忽视西医诊断,结合西医的辨病对治疗有参考意义 。必须病证互参,灵活变通,根据心衰的不同病因,适当调整治疗方案 。病因为冠心病者,多见气虚夹痰,痰瘀互结,可用温胆汤加人参、白术、豨莶草、三七等,益气祛痰,温阳通脉 。若属阴虚,则多用温胆汤合生脉散加减 。病因为风湿性心脏病者,每有风寒湿邪伏留,反复发作,治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿,并嘱患者注意防寒避湿,预防感冒,防止风寒湿邪再次侵入为害 。病因为肺源性心脏病者,可配合三子养亲汤、猴枣散,以及鹅管石、海浮石等温肾纳气,降气平喘 。病因为高血压性心脏病者,大多数肝阳偏亢,则需配合平肝潜阳法,常用药物有决明子、石决明、代赭石、龟甲、牡蛎、钩藤、牛膝等 。若心衰尚不严重时,可先按高血压辨证论治,常可同时收到改善心衰的效果 。原有糖尿病或甲亢的患者,证候多属气阴两虚,治疗一般以生脉散加味 。糖尿病患者可加山茱萸、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等,淮山药用量要大,一般用60~90g 。甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、金果榄、玄参等,以化痰软坚、散结 。
曾治患者女性,40岁,工人 。1982年3月7日以心悸、
气促、水肿反复发作10余年,病情加重1周收入急诊室观察 。
患者有风湿性关节炎史,20岁时发现有风湿性心脏病,30岁孕产时开始出现心衰,以后反复发作7d前因精神受刺激而症状加重,经外院用强心、利尿、扩张血管等治疗近7d未完全缓解 。目前自觉心悸不宁,胸闷,喘促,短气难续,咳白色泡沫痰,小便勤,下半身水肿,舌淡胖嫩,苔薄白,脉促沉细无力 。诊见患者急重病容,喘促声怯,强迫半坐卧位,面色苍白、晦黯,口唇、肢端轻度发绀,颈静脉充盈,右下胸肋间饱满,叩诊呈实音,呼吸音消失,余肺野可闻少量干湿啰音,心尖搏动弥散,心前区可打及不规则搏动和猫喘,心界向左下扩大,可闻四级收缩期杂音和三级舒张期杂音,心律绝对不规则,心率120/min 。腹软,肝下界可在右肋下4cm处及,质中等,边钝有压痛,肝颈静脉回流征阳性,脾于左肋下仅可触及 。臀部以下有凹陷性水肿 。X线平片示:
心脏向两侧扩大,右侧胸腔中等量积液 。心电图:快速心房纤颤伴室内差异传导,左右心室肥大,心肌劳损 。超声心动图:二尖瓣狭窄与关闭不全,全心各房室均增大 。中医诊断为心悸、水肿、喘证,兼患症瘕、悬饮 。西医诊断为慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与关闭不全、全心扩大、心衰Ⅲ度、快速心房纤颤,合并右侧胸腔积液、心源性肝硬化 。中药曾用真武汤加减,每日1剂 。西药先后用过毛花苷C(西地兰)地高辛、普萘洛尔、多巴胺、双氢克尿噻、氯化钾、肌苷、维生素B、氨茶碱、青霉素等 。心悸气促稍减轻,但水肿始终消退不多,仍心房纤颤 。遂请会诊 。本病病机为心、脾、肾阳气欲脱,血瘀水饮交结难解,本虚标实,当标本同治而以固本为要 。处方:(高丽参注射液静脉滴注,每日1~2次,或每日炖人参10g服) 。另用熟附子、茯苓、防已各10g,白芍、桂枝各12g,黄芪、丹参各30g,白术20g,炙甘草10g,生姜3片,每日1剂,上午水煎服,下午复渣再煎服 。嘱暂停西药 。服药3日后,加用复方丹参注射液4ml肌内注射,每日2次 。用药1周后,病人小便量渐增至每天2000ml以上,水肿消退大半,精神较好,每餐进一小碗稀饭,心悸气促,肝区痛等明显减轻,可在病房内走动 。但夜晚失眠,梦多,觉心烦,心率90/min,心律不齐,右胸腔还有积液,舌淡红仍黯,苔少,脉仍细促 。此乃胃气渐复,阳气能抵达四末、温化膀胱之佳象,但因利水过快,渐现心阴不足、心神不宁之象 。遂按上方减温阳利水药,加入益气养阴安神之品 。处方:党参、白术、白芍各10g,茯苓、酸枣仁、黄精各20g,麦冬12g,五味子9g,桂枝8g,丹参30g,每日1剂;另人参16g每周炖服2~3次 。并督导患者饮食、生活忌宜 。病人出院后遵此方加减服用,1个月后随诊,心率在安静时减少至80/min,仍心房纤颤,水肿全消退 。病情稳定,可从事较轻的家务劳动 。
又治患者女性,31岁,护士 。自小有风湿性关节炎反复发作史 。于1985年3月因心悸、气促、咳血丝痰就诊外院,经X线、心电图、超声心动图等检查确诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左房右室增大、食管受左房压迫、肺瘀血 。多次劝告其手术治疗,并认为若不抓紧时机,病情容易恶化成二尖瓣狭窄与关闭不全、心力衰竭 。因患者害怕手术而请诊治 。患者心悸怔忡,短气乏力,步行稍快则喘咳,甚而需停下休息片刻,时咳血丝痰,平时易惊善恐,失眠梦多,反复感冒难愈 。两面颊红而带黯,舌淡稍胖黯,苔薄白,脉细数涩时促,重按无力 。症状虽多,病之本全在于心气困乏,无力运血而瘀阻心脉、肺络,宜益心气、活血祛瘀为主,拟方应紧守此法而兼顾其他 。处方:五加皮30g,太子参30g,白术12g,茯苓15g,鸡血藤30g,川芎10g,桃仁10g,当归12g,丹参18g,红花5g,甘草5g 。以上方为基础,气血虚甚时,加人参10g(另炖),黄精18g;血瘀严重时,于短时间内加三棱、莪术各10g,活血化瘀,注意中病即止,恐其太过正气不支;出现下肢浮肿时,加茯苓皮30g,泽泻15g;咯血时,加仙鹤草、白及各15g;阳损及阴而有心阴虚表现时,加麦冬12g,五味子10g;关节不适时,加桑寄生、豨莶草各30g等 。患者服药后,日渐好转,诊治达1年多,从不间断 。1年来,很少感冒发热,关节疼痛与水肿、咯血等也很少发生,逐渐走路甚至上二楼也不觉气喘,面颊和舌质的黯红也渐消失 。1年来能够上班坚持工作,从事一般的家务劳动如煮饭、洗衣服等,唯仍不能适应跑步和较重的体力劳动 。
【解读赏析】心功能不全被定义为由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍,传统概念认为心功能不全患者均有器官淤血的症状,因而又称为充血性心力衰竭 。研究认为,心功能不全可分为无症状与有症状两个阶段,前者有心室功能障碍的客观证据,但无典型充血性心力衰竭的症状,心功能尚属症状心力衰竭的前期,如不进行有效治疗,迟早会发展成有症状心功能不全 。据心功能不全发生的缓急,临床还有急性心功能不全、慢性心功能不全和代偿性心功能不全等不同分型 。
慢性心功能不全的失代偿期,亦称失代偿性心功能不全 。
由于慢性心功能不全的失代偿期大多有各器官瘀阻性充血(或淤血)的表现,因而通常称为充血性心力衰竭 。中医认为,心阳气虚是导致心衰发生的直接原因,气阳、血、水病变构成了心衰病理实质的内涵,气阳虚→血瘀→水停的演变则是其病变规律 。心力衰竭属本虚标实之证,其中以气虚、阳虚为本,血瘀、水停为标 。病理属性而言,心衰以心为本,他脏为标,心衰病位在心,却不局限于心 。水湿、淤血于肺,则肺气不降,不能平卧,呼吸短促 。心病及肾,水不化气,气滞而为水肿 。脾为统血之脏,火不生土,则脾失运化而腹胀、纳呆、呕恶等 。肝藏血,若心病及肝,肝失疏泄之机,血结于内则肝大 。
邓先生曾撰文指出,充血性心力衰竭(简称心衰)是临床上极为常见的危重病症,是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局 。其发病率在普通人群中约为1%,随着年龄的增加,发病率相应升高,在65岁以上人群中约达8%而且心衰死亡率高,在确诊后5年病死率达45%~60%,严重心衰(休息时亦有心衰症状)的1年病死率达50%以上,因此,心衰的防治一直是备受重视的研究课题 。近年来,现代医学对心衰的研究虽有长足的进步,但在治疗方面仍无一种理想的方法,作为一线药物的利尿剂、强心苷、血管扩张药都具有较大的不良反应,且远期疗效尚不肯定 。中医中药防治心衰的研究也已做了大量工作 。由于中医注重整体功能的调理,纠正心衰所存在的阴阳失调,从根本上纠正心衰的病理基础,加之中药不良反应少,适于长期使用,因而在心衰的治疗方面具有良好的前景 。
心衰一般属于中医学“怔忡”“心痹”“心水”“喘证”“水肿”“气衰阳脱”等病证的范畴,根据临床经验,对心衰的辨证论治,应该抓住心衰辨证,以心为本,他脏为标 。辨证首先要辨明病位及其相关之脏腑,不明病位及其相关性,则不知病之所处,治疗不能有的放矢,自然难望收效 。心衰病位在心,但不局限于心 。五脏是一个相互关联的整体 。在心衰的发生发展过程中,肺、脾、肾、肝都与心互相制约,互相影响,将心孤立起来看待就不可能正确地认识心衰的病因病机 。如久患肺病,失于肃降治节之功,通调水道不利,水津不布,痰水内结,则可遏伤心阳,阻塞心气;久患肾病,肾精亏乏,命门火衰,精亏不能生血以上奉于心,火衰则气化不利而水饮内停,以致心体失养,水气凌心;脾病不能为胃行其津液,气日已衰,脉道不利,这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素 。反过来,心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭 。如心衰时,肺脉痹阻,肺气怫郁而喘咳;母病及子,中阳不运而脘痞纳呆;水火不济,心肾两虚而水饮停积等 。
辨证必须分清标本主次 。
【邓铁涛充血性心力衰竭方的配方组成】对于本病,孙思邈在《千金药方·卷二十一》治水肿中明令“勿与盐”,“勿用盐” 。《医宗金鉴·卷三十》治饮停上焦用苏停定喘丸,方后云“戒盐酱,服之即奏效,如不戒一切咸物,即对证用药,万无一生”,因此在心衰的治疗中应严格限制盐类的摄取 。王肯堂《证治准绳》讨论肾喘时指出“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也”;“喘逆上气,脉数有热,不得卧者,难治” 。这与心衰合并感染相似 。《景岳全书·卷二十二》论水肿危候有云“大凡水肿,先起于四肢而后归于腹者,难治”这与心衰合并腹水很相近,有一定借鉴意义 。
亦如《素问》所云:“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行 。”就脏腑病位而言,也有标本之别 。心衰虽关联五脏,但以心病为本,他脏为标,治疗应重点调理心脏的气血阴阳 。另外,注意分辨本虚标实,以心阳亏虚为本,瘀血水停为标 。病位确定,则应详审病机 。心衰虽然病情复杂,表现不一,但病机可以概括为本虚标实,以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,瘀血水停为标 。心主血脉,血脉运行全赖心中阳气的推动,诚如《医学入门》所说:“血随气行,气行则行,气止则止,气温则滑,气寒则凝 。”心之阳气亏虚,鼓动无力,血行滞缓,血脉痹阻,从而出现心衰 。故心脏阳气(兼阴血)亏虚是心衰之内因,是心衰发病及转归预后的决定因素 。标实则由本虚发展而来,阳气亏虚可以导致血瘀,也可以导致水饮停积心居胸中,为阳中之阳 。心气心阳亏虚,则见气短,喘咳倚息,劳动则甚,重者张口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖,脉沉细,甚者浮大无根 。兼见口干心烦,舌嫩红少苔,则气(阳)损及阴,致气阴两虚 。阳虚水肿,则见水肿以下肢为甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖,苔白,脉沉细或虚数,甚则气促咳唾,胸胁胀痛,肋间饱满,形成悬饮 。阳虚血瘀,则见心悸气促,胸中隐痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗,颈部及舌下青筋显露,肋下痞块,舌质紫暗,脉沉细涩 。
一般认为,水肿形成主要与肺、脾、肾三脏有关,所谓其标在肺,其本在肾,其制在脾 。但就心衰而言,水饮停积的根本原因还是心阳不足 。另外,水饮亦与血瘀有关,所谓“血不利则为水” 。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚,但一旦形成又可进一步损伤阳气,形成由虚致实,由实致更虚的恶性病理循环 。因此,截断这一恶性循环的关键在于补虚固本,在补虚的基础上兼以活血化瘀,利水祛痰消肿,绝不可标本倒置,专事攻逐,愈伤其正 。
还有,阴阳分治,以温补阳气为上 。根据上述的认识和辨证,治疗必须重点调补心脏的气血阴阳 。而气属于阳,温阳即所以补气;血属于阴,滋阴即养血 。因此,辨治心衰主要可分为两大类型,即心阳虚型与心阴虚型,故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则,代表方为暖心方(人参、附子、薏苡仁、橘红等)与养心方(人参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等),前者重在温心阳,后者重在养心阴,分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者 。二方均以人参为主药,培元益气,一配附子温阳,一配麦冬养阴,薏苡仁、茯苓健脾以利水,法半夏、橘红通阳而化痰,三七虽功主活血,但与人参同科,也有益气强心的作用 。二方均属以补虚为主,标本兼顾之剂 。除二方外,阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤,加五加皮、黄芪、酸枣仁、柏子仁等;阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、墨旱莲、桑葚等 。在此基础上,血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙)或失笑散,或选用丹参、三七、鸡血藤等;水肿甚者加用五苓散、五皮饮;兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石;湿重苔厚者加薏苡仁 。
《景岳全书·传忠录》曰:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领 。阴阳无谬,治焉有差,医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已 。”辨治心衰亦然 。之所以阴阳分治,还有其病机根据:其一,心衰虽可累及五脏六腑,但以心病为本,调理心之气血阴阳,为治本之法 。其二,心衰虽有气血阴阳虚损之不同,但气属阳,血属阴,辨明心阴心阳,则心气心血已在其中 。其三,心气虚是心衰最基本的病机,在所有患者都有不同程度的存在,乃心衰之共性 。若进一步发展,则有由气损及阴或气损及阳的两种可能,临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候 。其四,标实证多以兼证出现,可见于各类型心衰患者,治疗也只能在补虚方药上加味 。由此可见,虽然只分二证,但提纲挈领,概括其余 。临证在辨明阴阳的基础上,可视脏腑虚实的具体情况,灵活变通,随症加减 。
推荐阅读
- 邓铁涛冠心病方的配方组成
- 邓铁涛莲葚汤的配方组成
- 邓铁涛石决牡蛎汤的配方组成
- 邓铁涛胆石方的配方组成
- 邓铁涛胆蛔汤的配方组成
- 邓铁涛肝吸虫方的配方组成
- 邓铁涛慢性阑尾炎方的配方组成
- 邓铁涛阑尾炎一号的配方组成
- 邓铁涛肠套叠方的配方组成
- 邓铁涛食管贲门失弛缓症方的配方组成