邓铁涛石决牡蛎汤的配方组成
【组成】石决明30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),白芍
15g,牛膝15g,钩藤12g(后下),莲子心3g,莲须10g
【功用】平肝潜阳 。
【适应证】肝阳上亢之高血压病 。
【邓氏临证心得】高血压病属于祖国医学中的“眩晕”
“头痛”“肝风”等范畴,卫生部1993年关于中药新药治疗高血压病的临床指导原则的中医辨证分型为“肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅盛”四型;有学者提出了“四型三证”的辨证分型,即在以上四型基础上提出“内风”“血瘀”
“痰阻”三大兼证 。此外也有学者根据高血压病人的体质,结合临床证舌脉表现分为“阳亢质”“痰湿质”“平和质”三类 。
从当代中医或中西医结合角度看,高血压病的形成病机应归于早期血郁期和中、晚期血瘀形成期 。
血郁(早)期:其机制多由气病为始,由实渐虚,气虚
则血行不畅,形成“血行郁滞”或“血郁生风”等,多见情志内伤,如过度悲恐惊吓、长期焦虑不安,致肝气不疏,肝郁气滞或肝气升降失调而见肝阳亢逆、肝火上炎,以及过食辛辣肥甘咸食之品致心火上炎、痰湿壅盛等诸多证候 。临床上可表现血压增高或假性高血压等,亦可表现为临界高血压 。
多为全身细小动脉痉挛或血容量短时剧增所致 。
血瘀形成期:血郁日久,淤滞渐成,逐成血瘀,机体由
【邓铁涛石决牡蛎汤的配方组成】“气病”转为“血病”为主 。若机体长期处于郁闷焦虑,悲恐紧张状态,易致肝肾阴虚,心阴暗耗,从而表现“阴不能潜阳”等诸多证候,加之素有阳盛或痰湿体质,过食肥甘厚味,使痰湿内生,血瘀形成,且由于“血瘀”与“气滞”互为因果,可加速其病理改变,临床可表现多种多样,如肝阳亢进、淤血生风、痰热生风等,重者出现肝阳暴动而中风或厥脱之象 。曾治黄某,男,67岁,教师,1968年6月8日初诊 。左侧半身不遂1周人院 。患者既往素有高血压及肺气肿病史,7d前早上4时许起床小便,突然觉左下肢无力倒地,当时自己还能爬回床上,顿觉气促,并发现左侧上、下肢活动不灵,当日晚上时或说胡话,连日来神情烦躁易激动,服自处之方药数日,5d前结合针灸,症状改善不大而入院 。人院时诊断为“脑血栓形成”,并请会诊 。诊查:症见烦躁多言,对外界反应冷漠,口角向右歪斜,卧床不起,左上、下肢不完全性瘫痪,感觉迟钝,咳嗽有痰,色黄白而稠,7d来仅一次排少量大便,舌质红,苔白润,脉稍弦滑 。血压210/100mmHg(28/13.3kPa),左眼睑稍下垂,口角微向右歪,左鼻唇沟稍浅,有肺气肿征,两肺满布干湿啰音,左侧上下肢肌力减退,余无其他明显病理体征 。辨证:中风(中腑),肝风内动夹痰 。
治法:平肝息风,除痰醒窍 。处方:羚羊角骨30g(先煎)秦艽25g,枳实10g,郁李仁10g,地龙12g,牛膝18g,钩藤15g,天竺黄10g,法半夏15g,丹参15g,牡丹皮10g每日1剂 。另予蛇胆川贝末2支1次服,日服2次 。同时服用益寿宁,每日服3次,治疗5d后,口眼歪斜消失,大便通调,唯仍觉乏力,诉述病情喋喋不休,夜晚觉畏寒,舌质暗红,苔白润,脉弦滑 。上方去秦艽、郁李仁、枳实,以党参15g,白术10g,茯苓12g,黄芪30g,杜仲12g等药加减 。第11天精神状态正常,血压也降至165/95mmHg(22/13kPa)唯左上下肢感觉尚未完全恢复,要求出院,出院时已能步行返家 。
【解读赏析】临床上对高血压病进行中医分期的目的在于不同阶段采用不同的中药进行预防和治疗 。其分期可简略概之为:血郁一血瘀淤血的形成过程 。其“血郁”也可是“血瘀”之早期,“淤血”为其结果 。在早期以气病为主阶段应加强“治气”“解郁”之效,如疏肝理气,药物可选择丹参、赤芍、川芎、葛根等,并适当配以石决明、生牡蛎、牛膝引血下行,常收到良好的临床效果 。在淤血形成期,在补肝肾、滋阴潜阳的同时,重在加强除痰湿、活血化瘀、降脂降糖、降压等治疗,必要时佐以虫类活血化瘀药如水蛭、地龙等祛风通络之品 。加减法:苔黄、脉数有力者加黄芩;兼阳明实热便秘者加大黄;苔厚腻者去莲须加茯苓、泽泻;头痛甚者加菊花或龙胆;头晕甚者加天麻;失眠加首乌藤或酸枣仁 。
对原发性高血压的辨证分型有多种方式,最常用的是以脏腑、八纲、病因、病机、病名相互结合的分型方式 。目前较为统一的观点是,病之本为阴阳失调,病之标为内生之风、痰、淤血 。临床上将其分为肝阳上亢型、阴虚阳亢型、肝肾阴虚型及阴阳两虚型4个证型和内风、血瘀、痰阻3个兼证 。
若兼内风者,可加潜降熄风药,如菊花、钩藤、龙骨、牡蛎、珍珠母等;兼血瘀者,可加重活血化瘀,行气通络之品;若兼痰阻者,可加豁痰利气之属,总之,临床上应以辨证施治,随证加减为原则,不能生搬硬套 。临证中往往是数型合并出现,故辨证用药要灵活多变,才能有效 。
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