浅谈冠心病治疗与用药
冠心病主要是由于冠状动脉粥样硬化后引起冠状动脉血管狭窄或堵塞,使心肌的血液供给发生障碍所致,属于中医“胸痹”、“真心痛”范畴 。对此病的记载最早见于《内经》,如《素问·脏气法时论篇》云:心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛应背肩胛间痛,两臂内痛 。《灵枢·厥痛论》云:痛如针刺其心,真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死 。这一描述类似现代医学心肌梗塞,发作时血循环衰竭的表现以及预后的严重性 。
说明对典型和不典型心绞痛的认识已有了一定了解 。
《金匮要略》认为:本病总的病机是“阳微阴弦” 。即上焦阳虚,阴盛于下,阴乘阳位,本虚标实的病变 。笔者认为:虚、瘀、痰三字可概括冠心病的病机 。正虚是本,痰、瘀是标 。正、,,
虚,主要是心、肾虚衰 。标实是由正气虚而引起 。肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,是水火之藏,主持水液的蒸化调节 。肾阳虚,一则火不制水,二则脾失温煦,不能运化水湿,水湿泛滥为痰为饮 。肾阴虚,虚火上炎,灼烁肺金,炼液成痰,故有“肾为生痰之本,脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说 。肺为水之上源,主宣降而朝百脉,虚火上炎炼液为痰,痰火互结,阻遏清窍,胸阳不通,肺失宣降,故胸中闷胀而痛 。心为阳中之阳,主持血液正常运行 。心阳虚,血行不畅,甚则凝滞经脉,形成血瘀或痰浊停聚,痰瘀互结,阻塞脉道,故导致卒然而绞痛 。气和血具有不可分割的关系,气为血之师,气行则血行,气滞则血凝 。如长期情志抑郁不畅,可致肝气不舒,肝失疏泄,气机不畅,导致气滞血瘀,也可形成心脉阻滞,经脉瘀阻 。
笔者认为,本病的病变部位在心脏,其病机为心脉瘀滞,其病理形成与肾肝脾有密切关系 。肝气郁结致心肾虚,脾失健运是发病之本,产生痰浊、血瘀,最后形成心脉阻滞,甚至梗塞不通是本病之标 。因此本病机理常为本虚标实,因虚致实,实由虚致,或虚中挟实,虚实交错等 。
由于本病在病理上涉及脏腑较多,病理复杂,所以在临证治疗中,必须合理选方用药,全面分析,分清标本虚实缓急 。
对冠心病的临床治疗,目前公认最好的治疗原则是“活血化瘀”法 。笔者认为,本法始终治标为主,长时间的应用,病情恢复较慢 。在本病发作期间,本着急则治其标固然应该从邪实着眼,治标是重要的 。但病的根本是正虚,治本尤为关键,其治疗最好是从本治标或标本兼治 。冠心病发作,胸胁胀闷,心前区疼痛或刺痛,短气不得卧,病属气滞血瘀之变 。笔者采用“丹参饮”和“归脾汤”加减治之 。前者取理气行血以治其标,后者温养心脾以治其本 。如体虚肥胖,苔厚腻,脉弦滑者,古训有胖人多虚、多湿之教,症属痰浊之变 。本着“病痰饮者,当以温药和之”的原则,常用苓桂术甘汤或金匮肾气丸为基础,酌加理气宽胸通阳行痹之品 。如栝楼、薤白、郁金沉香之类 。在病情缓解,巩固疗效之时,应以治本为主,用参附汤与复脉饮交替服用 。参附汤有益气通阳,扶正急用,附子为辛热,走而不守的刚性药,能通十二经脉,痰湿之证用之可收到温化之功,瘀阻用之能通能行,阳虚阴盛用之能扶阳抑阴 。本方既能治本,又能治标,凡偏于阳虚者用之最宜 。复脉饮为“伤寒结代心动悸”而设,方中既有人参、阿胶、地黄、寸冬、麻仁、大枣甘润之品以养阴,又有姜桂之温热以平开通阳,尤以甘温之炙甘草为主药,温化脾胃之气,而滋气血生化之源 。在正常情况下,人体的阴阳互根,保持相对平衡,在病变时阴损及阳,阳损及阴 。复脉饮在柔润滋补中有平开刚燥之品,实为阴损及阳,阴阳并治之方 。在临床中,笔者一贯主张,培本治标,合理用药 。如证认不准,攻气不当,难免顾此失彼 。如妄用治标,其祸无穷 。在治疗中认识到精选用药,严防互伤 。心病本虚症多见互伤,亦因用药不当,偏重一方而形成 。如补心阳,避免过用凉润之品,尤慎用苦寒 。温心阳,避免过用温热,尤慎辛燥 。阳虚需补,以辛燥则略佐润 。在临床治疗中,常见温肾阳而出现肾阴虚症,养阴出现脾虚症(食少便溏),在养阴温阳,病情不能好转者,重点考虑有阴阳互伤病变,须用阴阳互调之法治疗 。
冠心病在临床是一种多发病,常见病 。目前中西医尚无根治之法,在辨证中用药合理,多数病人康复如常,上述是笔者浅见,望同道批评指教 。
【浅谈冠心病治疗与用药】(天津塘沽区学生卫生保健所孙琦)
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