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肝硬化腹水的辨证与治疗

根据祖国医学辨证施治的理论及多年来临床实践,现对此病的病因病机和治疗体会简介如下:

1.病因病机
(1)湿热之邪:此为本病的主要致病因素,由于外感湿热之邪加之饥饱失常,过食肥甘生冷或饮酒过度,饮食不节损伤脾胃而致湿热相生,内外相应,困扰脾阳气机不畅 。脾不运化而水湿停聚,湿热蕴结肝胆则易发黄 。肝藏血,主疏泄,疏泄不畅则气机郁阻,进而影响血行瘀滞,气滞血瘀故久则脉络滞涩不通,故肝脾肿大,门脉瘀阻,渐成臌胀 。
(2)寄生虫感染:直接侵害肝脾引起虫臌 。由此可见,本病的形成主要和肝脾二脏失调密切相关 。《内经》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,“诸腹胀大,皆属于热 。”
肝硬化以湿热为因,病邪久留不去,邪恋正伤,影响脏腑功能,逐渐导致脏腑气血亏损,是造成肝硬化病情不断恶化的因素 。晚期肝硬化腹水的产生又是在上述病理生理基础上进一步发生肺脾肾三脏气化失常所致 。
肝硬化发病机理虽复杂,但不论在疾病早期出现肝脾肿大或晚期形成腹水,其病因病机的要害皆在郁结 。尚有湿郁、热郁、痰郁、血郁及食郁等,六郁之间互相联系并且相因为病 。
气郁则生湿,湿郁则生热,热郁则生痰,痰郁则血不行,血郁则食不消 。诸郁之中以气郁和血郁居多数,又以气滞血郁为转归 。
2.辨证施治
(1)湿热中阻型:主证为病程较短,体质一般,湿热内盛有黄疸或无黄疸,腹胀膨隆,两胁胀满,纳食不消,午后胀甚,小便短赤 。肝大或肝脾肿大,腹水征阳性 。脉弦滑,舌苔白滑或黄 。肝功能试验异常,血清转氨酶持续不降 。
治法:清热利湿,行气除满 。
方药:茵陈30g,云苓30g,猪苓12g,栀子12g,汉防已9g,川朴10g,香附10g,郁金10g,青陈皮各6g,腹皮子各12g,车前子(包)15g,黄芪25g
(2)气滞血瘀型:主证为四肢消瘦,腹满而胀,脘胁胀满,小短赤 。腹壁青筋暴露,肝脾肿大,水征阳性 。脉象弦滑,舌苔薄白,质紫暗 。肝功能异常,尤其麝浊、麝絮、脑絮等试验异常较为明显 。
治法:活血化瘀,行气散结,健脾利水 。
方药:太子参9g,云苓30g,猪苓12g,川朴10g,泽泻12g,桂枝5g,防已12g,青陈皮各10g,红花10g,三棱15g,冲天草30g,抽葫芦30g,黄芪25g
(3)阴虚血热型:主证为肢体倦怠,口渴思冷饮,手足心热伴有低热,或高热午后较重,心烦失眠,小便短赤 。腹部胀大,腹水征阳性,肝脾肿大,肝掌蜘蛛痣或蟹爪 。脉濡或沉细稍数,舌边赤,苔腻 。肝功能试验异常,尤其浊、絮常持续不降,或转氨酶增高 。
治法:滋阴清热,健脾利湿 。
方药:芦根各30g,生石膏25g,太子参9g,炒山甲10g,
王不留行15g,鳖甲15g,龟板12g,青蒿15g,车前子15g(包)地骨皮10g,云苓30g,猪苓12g,泽泻12g,通草6g,丹皮10g(4)水气犯肺型:主证为腹胀膨隆,喘息不得平卧,咳喘气短,心悸,下肢浮肿或不肿,小便短赤,查体有明显腹水和胸水征 。脉弦滑稍数,沉细无力,舌苔白腻 。肝功能试验异常,白蛋白低或倒置明显 。
治法:宣降肺气,健脾利水 。
方药:麻黄5g,炒苈10g,桑皮15g,防已15g,云苓30g,
木香30g,冬瓜皮子各15g,木瓜12g,子参9g,腹皮子各12g,杏仁10g,生芪30g
以上四型在疾病发展不同阶段,可因邪实正虚的变化而相互演变,故临床上常各型兼见,尚需辨证施治,灵活运用 。
【肝硬化腹水的辨证与治疗】(北京护国寺中医院屠金城屠连茹)

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