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四逆散合失笑散的作用功效、主治病症、临床应用

【药物组成】柴胡12 g 炙甘草6 g 枳实9 g 白芍12 g 五灵脂6 g 蒲黄9 g。
【组方依据】肝主疏泄，即肝具有生发、畅达的作用，并能疏泄脾土 。肝主疏泄这一生理功能涉及范围广，一方面是指肝本身要柔和和舒展、畅达，另一方面是指其功能正常可调畅人体气机 。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降有序，情志舒畅，代谢正常，消化功能强健，气血正常化生 。若肝失疏泄，气机不畅，不但会引起情志、消化、气血水液运行等多方面的障碍，而且由于气血郁滞，也可化热 。再则气滞则血瘀，久病亦多瘀，故四逆散、失笑散二方合用，为肝气郁结、气滞血瘀之病证而设 。
【方药分析】四逆散中柴胡和解少阳，使枢机运转而郁热透达，白芍药、甘草以调理肝脾，则土木得和而气机流畅；同时柴胡与枳实同用可以升清降浊，白芍药与甘草同用(即芍药甘草汤)可以缓急止痛 。失笑散中五灵脂甘温走肝，生用则行血，蒲黄辛平入肝，生用则破血，佐醋煎以行其力，庶可直抉厥阴之滞，而有推陈致新之功，甘不伤脾，辛能散瘀 。二方合用能使少阳枢转，厥阴气机调畅，肝脾两调，奏行气散瘀之效 。
【用方指征】临床应用本合方的指征有三：一是特有的情志症状，如精神抑郁不畅，性情忧郁，闷闷不乐，多愁善虑，善太息，或烦躁而怒；二是胸、胁、腹胀或疼痛，痛有定处，或刺痛，胸胁苦满；三是口苦，苔薄黄，舌质暗红或偏红 。
【临床应用】
1.原发性痛经
妇女经期前后或行经期间，出现下腹部痉挛性疼痛，并伴有全身不适，严重影响日常生活及工作，又无器质性病变 。原发性痛经乃由气滞血瘀，瘀滞胞宫，不通则痛所致 。女子以肝为先天，经水盈亏无不由乎气，气郁则滞，气热则壅，所以原发性痛经以肝失疏泄、气滞血瘀、瘀滞胞宫作为使用本合方的指征 。
2.闭经
适用于女子月经数月不行，精神郁闷不乐，烦躁易怒，胸脘胀闷，或两胁胀痛、苦满，小腹作胀，脉象涩或弦，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点 。
3.月经先期症
见月经先期，色紫质稠黏，心胸烦闷，经色暗红或瘀暗，经量或多或少，或夹瘀块，乳房、胸胁有胀痛、苦满之感，烦躁易怒，脉象弦数，舌质略红，舌苔薄黄或薄白，可用此合方 。
4.慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡
临床以胃脘胀痛或刺痛、烧灼感，两胁胀闷，嗳气吞酸，嘈杂，善太息，或脘腹刺痛，痛有定处，舌质暗红，舌苔薄白或薄黄，脉象弦或涩作为用药指征 。
5.慢性胆囊炎
以胁痛，或攻窜作痛，或右胁、脘部疼痛之处固定不移，或疼痛放射至右肩和腰背部，胸胁苦满，小便黄赤 。常因情绪波动或食油腻食物而诱发，舌质暗红，舌苔薄黄，脉弦者为本合方适应证 。
6.胃肠功能紊乱
临床上以倦怠乏力，嗳气，厌食，恶心呕吐，吞酸，剑突下灼热感，腹痛或不适感，腹胀，腹泻，或便秘，或伴发梅核气；或神经过敏，注意力不集中，健忘，少寐多梦，忧虑，胸胁苦满；或阵发性肠绞痛，左下腹阵痛时可扪及痉挛的肠曲，腹痛发作不规则，一般因情绪波动，进食生冷而加重，排便排气后减轻，口苦，舌苔薄黄为用药指征 。
7.神经症
【四逆散合失笑散的作用功效、主治病症、临床应用】该合方适用于以胸胁苦满，精神抑郁或焦虑不安，容易疲乏，头昏脑胀，不愿多想多动，注意力不能集中，少寐或不寐，梦多，心下痞硬，胸胁苦满为主要表现的神经症患者 。
8.更年期综合征
以情绪易于波动，容易紧张、激动，少寐或不寐，头昏且眩，精神不集中，记忆力减退，心悸，或头颈胀热，胸胁苦满，女子则月经紊乱，舌质暗红，苔薄黄或薄白，脉弦或涩者可用此合方 。
9.肾绞痛以突然发作的肾区或侧腹部的刀割样疼痛，可牵引少腹或胀或痛，汗出淋漓，小便艰涩不畅，尿黄赤如茶叶水，或大便秘结，舌红口苦，苔黄腻，脉滑数 。
【临床报道】蒋庚太报道用四逆散合失笑散为基本方加减治疗妇科疾病如原发性痛经、闭经、月经先期、更年期综合征等，以肝郁气滞血瘀为主要临床特点者有较好的临床疗效，且对顽固性痛经的疗效尤为理想 。巫德文2.用柴胡12 g、赤芍12 g、元胡15 g、枳实12 g、五灵脂6 g、蒲黄9 g、海金沙12 g、内金9 g等为基本方加减治疗肾绞痛48例，伴尿频、尿急、尿黄赤者加木通、滑石，便秘加大黄、芒硝，年老体弱者加黄芪、党参 。结果治疗愈34例，有效12例，无效2例，且临床应用未发现任何不良反应 。李艳萍等以本合方加减治疗原发性痛经80例，年龄13~40岁，未婚者56例，已婚者24例；月经前疼痛10例，月经期疼痛32例，月经后疼痛者3例，月经前至月经期疼痛者31例，月经前至月经后疼痛者4例，病程1~5年者35例，6~10年者28例，11年以上者17例 。全部为中、重度痛经，并排除器质性疾病，有经周期基本正常 。药用柴胡、枳实、炙甘草、蒲黄、五灵脂各10 g，白芍20 g 。腹痛甚者加延胡索、郁金；呕吐不止者加半夏、生姜；乳房胀痛加香附、青皮；腰痛者加川断、寄生；腹泻者加白术、仙灵脾；血块多者加三棱、莪术；肢冷汗出者加桂枝 。月经前3天内服，每服6剂为一个疗程，连服3个月经周期 。结果治愈65例(经行腹痛及伴随症状消失，停药3个月后无反复)；显效7例(腹痛明显减轻，停药3个月有反复)；有效4例(经行腹痛减轻，不影响工作和学习)；无效2例(服药3个疗程，症状无减轻) 。总有效率97.5% 。其中1个疗程获效30例，2个疗程获效38例，3个疗程获效10例 。黄勇跃以本方加味治疗22例输卵管结扎术后腹痛患者 。患者年龄20~35岁，病程10天至3年 。主要表现为下腹疼痛，两侧少腹为甚，按之痛增，或扪及包块，或伴月经不调，腰部酸痛等 。药用柴胡、枳实、五灵脂、玄胡、川楝、香附各9 g，白芍15 g，蒲黄6 g，甘草3 g 。气血虚者加黄芪、当归；疼痛剧烈，扪及包块者加蒲公英；肝郁化热者加丹皮、生地 。结果服药5~20剂全部有效 。
【临床体会】我们在治疗胃、十二指肠球部疾病和肠道功能紊乱时，常应用本合方加减 。如化热者加蒲公英、牡丹皮；疼痛重者加延胡索、川棟子、乌药；夹湿者加冬瓜仁、茯苓；伴阴虚者加石斛、天花粉、沙参、麦冬等；嗳气泛酸明显者选加旋覆花、代赭石、煅瓦楞等；失眠多梦加炒枣仁、远志、夜交藤等 。笔者曾以本合方为主加减治疗阳痿一例 。患者为一31岁男性，与妻子因家庭问题吵架后出现阳痿，长期服用补肾壮阳药物效果不明显 。就诊时时有太息，胸胁满闷，舌质暗，苔薄白，脉沉细，尺脉无力，遂以本合方加枸杞、益智仁、巴戟天、全栝蒌、川楝子等治疗10余剂，即可完成性生活，但时间较短 。此后又以上方加减调理10剂告愈 。

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