射频消融治疗子宫肌瘤
射频消融治疗子宫肌瘤的适应证射频消融治疗子宫肌瘤适应证的选择分整体的和局部的 。
一、整体选择
整体选择就是要看患者整个身体的状况，看生命重要器官的功能情况，如心、肝、肾功能好不好，要分析能否耐受此项治疗；如有高血压、糖尿病，要看在什么程度上，对此项治疗构成哪些影响 。最容易被忽视的是患者的精神状况，有些精神高度紧张的患者或神经官能症患者，在没有将情绪调整稳定后，先不要忙于治疗 。医生应将治疗原理、治疗程序、治疗时间及治疗过程中会有哪些感受，都向患者说明，以便患者能从心里接受这项治疗，在整个治疗过程中，患者才会积极配合子宫肌瘤射频消融治疗 。要想治疗得充分、到位，仅有医生的操作是远远不够的，患者配合的好坏，往往会影响到治疗效果，甚至会影响到医疗安全 。
【射频消融治疗子宫肌瘤】1.血压
在40岁以上的妇女中，其肥胖人数占30%以上 。而肥胖者中，有一部分人群是高血压或糖尿病患者 。个别高血压患者，其血压之所以升高是子宫肌瘤的位置及对邻近器官的压迫影响所至 。所以，只有在子宫肌瘤得到彻底治疗后，血压才能逐渐下降，临床上不管何种原因，只要血压高于18.62~11.97kPa（140/90mmHg），需先调整血压，当血压降至正常值或近正常时再做治疗，且治疗时一定要循序渐进，不可操之过急 。治疗过程中，一旦患者有不适应的反应时，应立即停止治疗，及时对症处理，使症状减轻或缓解后，方可继续治疗 。临床医生一定要把握好整个治疗过程 。宁可缓治、不治，也不可硬性治疗 。
2.糖尿病
糖尿病患者是在治疗子宫肌瘤时经常遇到的一种情况 。糖尿病虽不是治疗的禁忌证，但也需要视病情的轻重而酌情处理 。如果是比较稳定的糖尿病，血糖略高于正常值时，一般不影响治疗 。如血糖值较高，最好能将血糖调至近正常值时，再做治疗 。治疗后要考虑到创口易感染 。所以治疗后预防感染的用药、时间、剂量要考虑得当 。术后用药，避免使用含糖成分的制剂；抗感染用药，应选抗炎作用较强的抗菌素 。因为糖尿病患者，整个机体状态不佳，其本身的抵抗力、免疫力均不如正常人群，所以不可大意，切不可发生术后感染 。
3.贫血
贫血是部分子宫肌瘤患者，在流血一段时间以后表现比较明显的症状 。贫血症状的轻重程度，与患者的流血量及流血时间成正比，也就是说，患者流血时间长及流血量大时，贫血症状重，否则症状轻 。如患者流血时间不长或量只是略多，此时如血细胞检验参考值过低，则要考虑是否有其他原因造成贫血 。临床上贫血会有相应的症状随之表现出来，如：血细胞化验时血色素低于正常值，红血球呈低值及周身的反应，贫血重时，会出现大脑供血不足的表现（如头迷、头昏、记忆力减退、嗜睡、面色苍白、口唇失去红润等） 。当四肢供血不足会出现倦怠、四肢无力、懒得行走及下肢浮肿等症状，如心、肝、肾供血不足，会出现心慌、气短、心率加快、食欲减退、尿少等症状 。贫血是子宫肌瘤引起的流血所产生的症状，最终治好肌瘤才能纠正贫血 。所以临床在血色素8.0gL以上时，可以先治子宫肌瘤再使用相关药物升血，如血色素低于8.0g/L则应先止血、生血，达到8.0g/L以上再治疗子宫肌瘤 。
二、局部的选择
局部的选择主要是看子宫肌瘤的大小、个数、位置、角度、性质及子宫肌瘤的供血情况，如多发子宫肌瘤要看清子宫肌瘤之间相互影响及关系 。
1.肌痛大小
（1）黏膜下肌瘤：黏膜下肌瘤，一般不生长的太大，就会产生临床症状，出现流血、月经期延长、月经量增多等 。病人往往是因流血而就医，经检查后，才发现宫腔内有肌瘤生长 。这种情况，无论肌瘤大与小，因为已经产生了症状，所以都要治疗，但也有特殊情况，会使黏膜下肌瘤生长到大小5cm，这种情况要慎重对待 。要考虑到较大的肌瘤，经射频消融治疗后，已经凝固、坏死，是能取出？还是继续停留在宫腔里？如果能完整取出，哪怕是分部分取出，都是很好的结果 。不管怎样，只要在无损伤的情况下，能将坏死的肌瘤取出，是最佳的治疗 。否则，如果肌瘤坏死后，继续停留在宫腔内，要考虑到会引起继发感染的可能 。所以较大的肌瘤，能否采用射频消融方法治疗，不要单看治疗过程，最重要是要看治疗后的结果和最终的效果 。
（2）壁间肌瘤：由于肌瘤生长在子宫肌壁间，如果没有向黏膜层突出，一般较小时不会产生临床症状，如果没有临床症状的肌瘤，在2cm之内，可以定期观察，不急于治疗，待有症状后或大于2cm以上时，再做治疗 。壁间肌瘤一般选择在2~5cm大小为宜，如果略大于5cm的肌瘤，可以使用较化药物，待肌瘤软化缩小至5cm左右时，再做射频消融治疗 。
（3）浆膜下肌瘤：由于肌瘤生长在子宫的浆膜层，所以临床一般无症状 。无症状的肌瘤，在2~3cm之内时，可以暂不做治疗 。但由于位置的关系，同样大小的浆膜下肌瘤，质地要硬于壁间肌瘤和黏膜下的肌瘤 。所以，浆膜下肌瘤，接近5cm大小时，应先服软化药物，待肌瘤软化、缩小后，再做射频消融治疗 。此时，肌瘤的大小、软硬，是一部分因素，更重要的是看肌瘤在壁间占有的位置 。浆膜下肌瘤多外突出于子宫，其肌瘤的根基部分，在壁间是占有三分之二？还是二分之一？是占有三分之一？还是已经形成了根蒂？如果是属于根基较小或已形成了蒂的浆膜下肌瘤，无论大与小，都不适合做射频消融治疗 。
（4）腺肌瘤：腺肌瘤绝大多数发生在子宫后壁，使子宫呈球形增大，后壁增厚 。由于腺肌瘤与子宫肌壁的正常组织无明显的区分界线，所以临床只能测量其形成的团块大小 。这种测量不是绝对的，所以治疗的参数，也是相对的 。一般以5cm大小为适宜，过大者，治疗后，往往症状减轻不明显 。
5cm左右的腺肌瘤，治疗后也应服用相应软化药物以缓解症状 。
2.肌瘤位置
判断子宫肌瘤的具体位置十分重要 。在射频消融治疗前，要在超声下反复动态查看肌瘤具体位置，临床上可人为将子宫做如下划分（图10-1）：
（1）宫底前壁，宫底左前壁，宫底右前壁，宫底左侧壁，宫底右侧壁，宫底左后壁，宫底右后壁，宫底后壁 。
（2）上段前壁，上段左前壁，上段右前壁，上段左侧壁，上段右前壁，上段左后壁，上段右后壁，上段后壁 。
（3）中段前壁，中段左前壁，中段右前壁，中段左侧壁，中段右侧壁，中段左后壁，中段右后壁，中段后壁 。
（4）下段前壁，下段左前壁，下段右前壁，下段左侧壁，下段右侧壁，下段左后壁，下段右后壁，下段后壁 。
（5）峡部分：前峡部，左前峡部，右前峡部；后峡部，左后峡部，右后峡部，左右侧峡部 。
（6）宫颈部分：颈管内前壁，颈管内后壁，颈管内左侧壁及颈管内右侧壁；颈管外前壁，颈管外后壁，颈管外左侧壁及颈管外右侧壁 。
临床上能否安全医疗，能否把子宫肌瘤治疗充分，关键是判断子宫肌瘤位置的正确与否 。治疗前医生一定要百分之百地看清肌瘤的具体位置，如多发肌瘤要看清相互的影响及连带关系，是否多个肌瘤相互融合成团？还是瘤与瘤之间相距有一定缝隙？要做到心中有数，以便能准确地靶点治疗 。要看清肌瘤是否有蒂？蒂宽多少？如果是黏膜下肌瘤，要查清蒂粗、蒂细、蒂的具体位置，以拟定治疗计划 。如果是浆膜下肌瘤，更要看清蒂的根部到底有多宽，其根部如果小于2.5cm，则被视为禁忌证，不宜治疗 。如根宽大于2.5cm，要根据情况酌情处理 。一定要注意到带蒂的肌瘤其治疗难度最大，尤其是浆膜下带蒂的肌瘤，难度就更大 。蒂细不能治，蒂稍宽的肌瘤如果经治疗后，造成蒂根断裂，脱落至腹腔，会形成腹腔异物而导致感染，这种情况的结局是仍需开腹手术 。所以，如果位置没有判断清楚，不可盲目治疗 。盲目治疗，轻者治疗不到位，重则发生子宫穿孔 。所以确定肌瘤位置这个环节至关重要，绝不可粗心大意 。
3.肌瘤角度
搞清楚子宫肌瘤位置，决定着介入角度及介入治疗计划 。但临床上分析病情和实际介入，往往还有不同之处 。能否按预先设定的角度介入，一个是受肌瘤的性质影响，另一个就是医生的操作技巧 。例如：黏膜下3cm大小的肌瘤，往往能按预想的角度去介入，但是同样是3cm大小的浆膜下肌瘤，往往很难准确介入成功 。其原因是浆膜下肌瘤要比黏膜下或壁间肌瘤硬，越是浆膜下孤立单个的肌瘤，越是体积较小的肌瘤，其介入难度越大 。因为要穿越子宫肌层，目标越小，定位越难 。治疗时要把这些因素考虑到 。否则，会发生不能准确地介入瘤体内，而出现顺肌瘤壁滑向一侧的现象，此时容易发生穿孔，或者引起治疗后出血 。如果是多个肌瘤，治疗时能否相互兼顾，哪个先治？哪个后治？哪些能同时治疗？哪些需分次治疗？一定要安排得当，以便把握具体的治疗方案和治疗方法 。
4.肌瘤的性质
肌瘤的性质与肌瘤的位置，生长的时间及是否使用药物治疗过有密切的关系 。一部分子宫肌瘤的患者，在发现子宫肌瘤的初期，由于没有任何症状往往没有足够的重视 。当肌瘤生长了几年或发现长大了，才有治疗的意向 。再有，就是有的基层医生，由于对子宫肌瘤的发病、发展及治疗方法，缺少了解，估计不足，在患者肌瘤小的时候，采取不理睬的态度，当肌瘤生长到一定的时间，往往会因为肌瘤的供血、供氧不足而发现变性：有的钙化、有的液化、有的脂肪样变，更有甚者发生红色样变 。所以说，肌瘤的初期虽为良性病变，但如未能及时治疗，会发展成恶性病变的 。对于这些情况，医生一定要在治疗前通过超声检查及时发现，以便在治疗前向患者及家属做出详细交待，也要对病情的以后发展有个充分的估计 。必要时则选择手术切除治疗 。
5.肌瘤的供血
一般来说，肌瘤的包膜呈网状供血，但肌瘤较大时，可以通过彩超，发现较大的血管是从肌瘤的哪个角度走行的，掌握了肌瘤的供血位置，在治疗时一定要阻断肌瘤的供血 。对某些位置较偏的肌瘤，不能充分介入，如能准确地阻断肌瘤供血，则使肌瘤因无供血而不能生长 。肌瘤无供血，会使瘤细胞萎缩、坏死，这也是一个治疗的好办法 。但决定用此方法治疗时，一定要反复检查，看清肌瘤具体有几个供血的血管，以防疏漏 。
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