生脉散加减治慢性肾功能衰竭医案
【生脉散加减治慢性肾功能衰竭医案】慢性肾功能衰竭（CRF）是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害，以尿毒素潴留、水电解质紊乱、肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征 。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段 。属于中医学“溺毒”、“关格”等病证范畴 。主要病机系脾肾衰败，清浊不分升降失常，清阳不升，浊阴不降 。
【病案举例】
邹某，女，60岁 。于1996年8月1日因尿少，腰痛，头晕，呕吐，疲乏1周入院 。患者有双肾结石病史3年，反复腰痛，曾在门诊服药治疗，10天前行左肾结石ESWL术，曾有少许碎石排出入院时见患者面色白，神疲，恶心呕吐，纳呆，头晕，左腰隐痛，少尿，口干口苦，舌淡、苔白浊，脉细弦 。体温36.9℃，血压：22.515kpa 。查血：WBC11.2×10/L,BUN38.7mmol/l,co2-cp16mmolL，电解质：5.51mmol/L,Na+116mmol/，Cl-104mmolL 。清洁灌肠后即行X线腹部摄片，报告双侧输尿管下段结石，分别1.1cm×0.8cm和0.9cm×0.7cm，双肾亦有多个小结石B超报告双肾中等量积液，右肾有所萎缩 。诊断为双输尿管下段结石梗阻并急性肾功能衰竭 。即送手术室在持硬外麻下行输尿管镜术，术中同时将双侧结石超声击碎并取出，停留支架引流肾脏 。同时给予补液、补碱及抗感染等处理 。术后次日尿量达3350ml，仍见神疲口干，同时尿急尿痛难忍，辨证为湿热内蕴 。并有气津两伤，用八正散合生脉散加减治疗，至术后第天尿量5400ml，腰痛、口干、疲乏好转，仍见舌淡苔白浊 。辨为脾肾阳虚，湿热内蕴 。用真武汤加黄芪、王不留行、败酱草、薏苡仁、陈皮治疗 。5天后每日尿量3200ml术后周复查bun8.8mmol/，o2p20mmol/L,Cr12molL，嘱患者出院后继续门诊调理 。
按：现代医学将肾功能衰竭的原因大体分为肾前性、肾性、肾后性3大类，都可发展为不可逆性肾损害和尿毒症，但是比较常见的肾性肾衰与肾后性肾衰所导致的病理改变及临床表现却迥然不同，前者以肾小球或间质病变、蛋白丢失和水钠潴留等为主要表现，临床上要限制水钠进入；后者以肾小管损害，重吸收障碍为主，解除梗阻后会导致渗透性利尿，有多尿期的出现，临床上要注意及时补充水和电解质以及血容量 。同时，由于是手术以后气血所伤以及湿热之邪外侵，使中医临床辨证与肾原性肾衰有所区别，临床辨证时有以下特点：一是病程与辨证分型密切相关 。慢性者以脾肾阳虚多见，病程愈长，则阳虚之证愈明显 。主要是由于尿路梗阻，导致水湿内泛，邪气侵肾，阻遏阳气，使正气受损，气化功能失常，浊邪不能下泄，内蕴于肾，进而损伤肾气，肾气虚弱，失去主水功能，脾亦受损，运化无力，乃至排泄功能下降，代谢产物排泄障碍，以致大量毒性产物滞留体内，所以临床所见此类病人面色白或萎黄，畏寒肢冷，尿少神疲，腰膝软，饮食不振，毛发枯萎，气短心悸，舌淡脉细等，便是脾肾阳虚的明证 。但若为慢性梗阻合并感染，则多可并见腹痛尿浊，苔黄脉弦等湿热气滞之实证，若邪气消退，则又可见其本虚之象 。二是梗阻肾病合并湿热气滞亦较多见，一则急性梗阻者，气血骤闭，三焦壅阻，气机不畅，水湿不能运化，郁而化热而成湿热气滞之候，甚至湿热内蕴成毒，化脓者亦有之；再者解除梗阻术后，由于手术伤于气血，以及插尿管等局部损伤，使湿热之邪外侵，临床多见尿频、尿急、尿痛，或有血尿、伤口痛、苔黄、脉弦等 。三是解除梗阻后，由于肾小管重吸收功能障碍以及渗透性利尿等原因，也会出现多尿、口干、神疲、舌干、脉细等气阴两虚的证候，若并见上述湿热见证者，则宜益气养阴与清热祛湿并进，俟邪气退而气阴复，表现其阳气本虚之候时，方可重订治疗大法 。
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