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生脉散加减治肾小球肾炎医案

慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是一组病因不同，病理变化多样的慢性肾小球疾病 。临床特点为病程长病情逐渐发展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害，于患病2~3年或20~30年后，终将出现肾功能衰竭 。本病属中医学中“虚劳”“腰痛”“水肿”范畴 。因感受寒湿、湿热，气滞血瘀，肾亏体虚而致本病 。腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域 。冲任督带皆过其间，肾虚是本病的关键 。临床辨证复杂多端，肺为水之上源，肾为水脏，喜润恶燥，以阴虚多件，久则伤及肾阳，阴阳两虚 。配合生脉散治疗每获良效 。
【生脉散加减治肾小球肾炎医案】【病案举例】
1.陈某某，男，38岁，1998年5月6日就诊：反复水肿伴头痛腰酸乏力加重1个月 。往有慢性肾炎病史3年余，面浮肢肿时轻时重，月前因劳累致病情又增，头昏且晕，头痛时剧，痛以两颞及头顶为主，面黄少华，口干作渴饮少，有时口苦胃脘痞闷时作，恶心纳差，腰酸腰痛，四肢乏力，不耐劳作，易于感冒，手足心热，小便色黄，有时沫多，尿量尚可 。体温37℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压160/105mmHg，神清，精神萎靡，轻度贫血貌，两侧肾区叩击痛（+），双下肢轻度可凹性水肿，舌淡红，边有齿印，苔薄黄腻脉弦细带数 。尿常规：血细胞计数，24小时尿蛋白定量2.2g，肾功能：BUN：11.8mmol/L，肌酐 。证属慢性肾炎气阴两虚兼湿浊中阻，肝阳上亢，标本同病之候，治则：益气养阴，悦脾平肝，化湿泄浊 。仿麦门冬汤合参苓白术散加减 。处方：太子参、淮山药、生薏苡仁各20g，茯苓15g，麦冬、制半夏、潼白蒺藜、淮牛膝、炒竹茹各10g，白蔻仁3g，熟大黄5g，六月雪、益母草、白茅根各30g，5剂 。
日1剂，水煎2次，分服 。复诊：患者药后头昏头痛轻，痞恶心减，大便日行2~3次质烂，苔脉如前，中药前方去竹茹，熟大黄改3g，续服6剂 。再诊：病情继续好转，守前法随证情变化加减，调治3月余，患者病情明显好转，复查尿常规：尿蛋白，肾功能改善，BUN10 mmoL,Cr156mmol/L，今仍健在 。
按：患者湿浊中阻，气阴两虚，此证最为难治，去湿则更伤阴液，补气则易化热，滋阴则助湿，故用参苓白术散和麦门冬汤兼顾去湿补气滋阴，此种配伍有生脉之意，唯去五味子收湿敛邪 。
2.马某某，男，20岁 。患慢性肾炎，1993~1996年入院4次 。
1996年秋因久病体虚，感冒后病更加剧 。初诊：面目浮肿，下肢尤甚 。面苍白憔悴，纳不振而口干思饮 。小便黄、而短颇，脉浮大，舌质红，苔白腻 。此为脾肾大虚之征 。多年临床所见，慢性肾炎浮脉大者不好治 。清代周学盆曾谓：“里病而浮精血脱，药非无效病难疼”，确乃经验之谈 。而脉浮者多反复，忌误认为实热，小便黄而短频，口干思饮，皆肾阳不振，水气不能蒸化敷布之故，当从虚损论治，然目下水邪横滥，道当标治，行予真武汤合防己黄芪汤 。处方：附子12g，茯苓30g，白术16g，生姜3g，大枣6g，防已16g，黄芪30g杏仁9g，枇杷叶9g（去甘草之聚，加杏仁、枇杷叶苦降肺气，因肺为水之上源）服2剂小便量增加，4剂服完肿消了一大半然口咽燥，心烦而感内热，咽痛，舌苔黄 。因上方多用温肾脾之阳，化气行水之效，乃温燥之药，有伤阴，应去姜附，再服3剂 。服后，咽痛加剧 。据患者多年的经验，服热药易致咽痛、头痛、肿有加剧 。不得已改为下方：熟地20g，茯苓12g，女贞子15g，丹皮5g，泽泻6g，元参12g，麦冬15g，服3剂头痛，咽痛消失，黄苔退，舌质红，但患者感觉小便量少，浮肿略增些，因阴柔之药，阻遏阳气流布，傍脾资湿 。若再服用下去，舌苔必白滑，而浮肿如旧 。思此病乃阴阳两损，用药每多攀时 。考景岳善用湿补，冯楚睑宗其法，以生脉散为主，熟地，附子，牛膝等药以滋阴降火，脾肾双补，阴阳兼顾为宗：党参15g，麦冬15g，五味子6g，附子3g，熟地30g，牛膝、白术、山英肉12g，枸杞子12g，杜仲12g，茯苓15g 。以后，便用此方为主 。辨证加减，而术、附，不觉其燥，麦、地，不觉其腻，病情日好 。服用40剂后，肿全退，思饮食 。此时去麦、附芍、五味子，加紫河车、菟丝子、2天一剂，根治3个月 。1997年初复诊，身体良好 。让患者以后常服用香砂六君子与六味地黄丸以健脾胃，补肾气，巩固疗效 。
按：此病例病情复杂，临症需抽丝剥茧审查病机变化，谨候其气，恶失病机，随症治之 。生脉散滋阴益气，滋阴不助湿，益气不化热，专对上焦气阴两虚，其效如神 。

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