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越鞠丸加减治失眠医案

失眠系指患者在相当长的时间里 ， 对自身睡眠质和量的不满意 ， 因而产生焦虑、烦躁和恐惧而形成的一种恶性循环 。长此已久引起机体脏腑功能紊乱 ， 大脑皮层自主神经功能失调 。精神因素 ， 机体疾病因素 ， 甚至年龄的大小、文化程度的高低和生活的习惯 ， 以及工作环境等因素 ， 都与失眠有着密切的关系 。其病情轻重不一 ， 轻者有人寐困难或寐而易醒 ， 醒后不寐 ， 亦有时寐时醒等；重者彻夜难眠 ， 常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、多梦等症 ， 但经各系统检查和实验室检查未发现异常 。对于失眠患者 ， 要加强心理治疗 ， 告之不要紧张 ， 树立信心 ， 寻求合理、有效的方法战胜失眠 。
【越鞠丸加减治失眠医案】失眠属于中医“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”等病的范畴 ， 本病是因思虑劳倦、内伤心脾 ， 生血之源不足和心神失养所致；或因惊恐、房劳伤肾 ， 以致心火独炽、心肾不交和神志不宁；或因体质虚弱、心虚胆怯；或因情志不畅肝阳扰动；还有因饮食不洁、脾胃不和而引起的 。由于被七情所伤 ， 即恼怒、忧思、悲恐、惊吓而导致气血、阴阳失和 ， 脏腑功能失调 ， 以致心神被扰 ， 神不守舍而不寐 。中医认为生物节律性的调控 ， 是通过肝藏血来完成的 。肝藏血是指肝脏具有贮藏血液和根据生理情况调节各脏腑组织器官血流量的功能 。如果因五志过激 ， 劳逸起居失度等各种原因 ， 导致肝之疏泄和藏血功能失调 ， 这种节律性就会被打破人动血不能归于肝脏 ， 人就不能按时睡眠 。肝之阳盛阴衰、阴阳不交是失眠的基本病理 ， 进一步归结为肝之阳盛阴衰 ， 阳不人阴 。具体表现可分为肝气郁结 ， 肝火上炎 ， 肝阳上亢 ， 肝之阴血内耗等 。现代药理研究表明 ， 越鞠丸有很好的抗抑郁 ， 调节精神的作用 ， 对本病有确切的疗效 。
【临床应用】
张氏等应用越鞠丸治疗顽固性失眠14例 ， 其中男5例 ， 女9例 ， 病程3个月~5年 。按年龄分类 ， 40岁以上中老年患者11例 ， 占80% ， 其中女性患者7例；按西医内科诊断标准分类：神经衰弱4例 ， 更年期综合征8例 ， 兼患支气管炎1例兼患冠心病1例 。本组病人均服用过地西泮类及营养健脑型药物因临床症状不能得到改善而来求治 。治疗方法：用越鞠丸加减 ， 药用：苍术10g ， 川芎10g香附10g ， 神曲10g ， 栀子10g ， 川黄连5g ， 郁金10g ， 佛手10g ， 瓜蒌15g ， 枣仁15g ， 莲子10g ， 合欢皮10g兼见肝胆湿热 ， 目眩口苦 ， 苔黄厚腻者加柴胡、白芍、龙胆草、菖蒲；兼见阴虚 ， 有五心烦热、苔薄舌红少津等症状者加知母、丹皮、麦冬、鳖甲；兼见心肾不交 ， 手足不温 ， 怯寒畏冷者加肉桂、黄连、肉苁蓉、芡实；兼见胸痹心阳不振 ， 有心悸气短、舌紫暗等症状者加丹参、党参、黄芪、五味子 。疗效标准：根据1994年全国中医内科诊断疗效评定标准：治愈：失眠及其伴随症状消失 ， 随访1年无复发好转：睡眠质量提高 ， 伴随症状减轻；无效：症状无明显改善 ， 继续发作 。本组14例经治疗后 ， 其中治愈12例 ， 有效2例 ， 总有效率100% 。
蔡氏应用越鞠丸加减治疗不寐40例治疗组40例 ， 男14例 ， 女26例；平均年龄50.8岁；平均病程8.6个月；合并有高血压者10例 ， 冠心病者6例 ， 糖尿病者4例 ， 慢性胃炎10例；对照组38例 ， 男14例 ， 女24例 ， 平均年龄51.4岁平均病程9.2个月；合并有高血压者8例 ， 冠心病者5例 ， 糖尿病者3例 ， 慢性胃炎11例 。
治疗方法：治疗组用越鞠丸加减治疗 。药物组成：醋香附10g ， 川芎、栀子、半夏、天门冬、焦神曲各9g ， 苍术6g ， 枣仁、珍珠母各30g ， 合欢皮15g 。每日1剂 ， 水煎服 ， 15d为1疗程加减：气虚乏力者加太子参12g ， 茯神10g；血虚心悸者加龙眼肉15g ， 当归12g；阳虚自汗者加桂枝8g ， 炙甘草6g；阴虚口渴者加生地30g ， 麦冬10g；阳虚自汗者加钩藤（后下）15g ， 珍珠母30g；气滞胁痛者加郁金12g ， 醋元胡10g；舌暗血瘀者加丹参30g ， 红花9g；心火亢盛者加黄连6g ， 朱砂（冲服）1g；恶心呕吐者加竹茹12g ， 生姜6g；大便燥结者加玄参、火麻仁各12g；肢体麻木者加姜黄10g ， 桑枝30g对照组用艾司唑仑（舒乐安定）1mg ， 睡前服 ， 每日1次 ， 口服谷维素20mg ， 每日3次 。15d为1疗程 。
疗效标准：临床治愈：每晚睡眠6h以上 ， 伴随症状消失；显效：睡眠明显好转 ， 睡眠时间增加3h以上 ， 深度增加；有效：症状减轻 ， 睡眠时间较前增加 ， 但不足3h；无效：治疗前后无明显改善 。治疗结果：治疗组治愈12例 ， 显效16例 ， 有效10例 ， 无效2例 ， 总有效率95%；对照组治愈2例 ， 显效8例 ， 有效12例 ， 无效16例 ， 总有效率57.9% ， 两组有显着性差异（P<0.01） 。
【病案举例】
（1）黄某某 ， 50岁 ， 女 。近半年来 ， 神疲乏力 ， 心悸汗出 ， 夜不能寐 ， 兼有怯寒 ， 四肢不温 ， 纳呆 ， 自服艾司唑仑 ， 前期稍有缓解 ， 近期虽药量倍增仍夜不能寐 ， 收入院治疗 。症：神疲不振 ， 脸如卧蚕 ， 面色萎黄 ， 舌淡 ， 苔白 ， 脉濡细数手掌湿冷 。临床辨证分析当属：脾肾阳虚、心肾不交之证 ， 兼有更年期综合征症状 。药用香附、苍术、川芎、神曲、栀子、朱茯神、珍珠母、生龙骨、合欢花、夜交藤、黄连、肉桂、芡实、肉苁蓉 。水煎服 ， 每日1剂 ， 服药2周后 ， 手足转温 ， 食欲增强 ， 大便畅通 ， 睡眠可连续5h ， 继续治疗改用五味子、枸杞子、肉苁蓉煎汤送服越鞠丸 ， 症状改善停服 ， 出院后间断治疗1年余 ， 诸症消除 ， 生活恢复正常 。39
按：失眠是人体全身性功能失调所致的神经精神症状 。《内经》
曰“胃不和则卧不安” 。《景岳全书·不寐》中说“不寐证虽病有不一 ， 然唯知邪正二字则尽之矣 ， 盖寐本守阳 ， 神其主也 ， 神安则寐 ， 神不安则不寐 ， 其所以不安者 ， 一由邪气之扰 ， 一由营气之不足耳 。”笔者认为 ， 失眠不外虚实所致 ， 具体治疗必须辨证 ， 实证以肝郁气结阳亢居多 ， 虚证以阴虚阳浮为主 。营卫气虚、胸阳不振而致的阳虚血瘀也不可小视 。无论实证虚证 ， 亦非绝然界线分别 ， 大多虚实夹杂 。临床症状多表现为正实邪实、脏虚腑实、阴虚阳胜、阳虚血瘀等四个方面 ， 用越鞠丸盖因此方为治气、血痰、火、湿、食六郁之方 ， 人体脏腑气血功能失调所造成的失眠如上所述 ， 或由邪气之扰 ， 或由体内营气不足引起 ， 皆不外导致“郁所致 ， 因而用其化裁能够解脏腑六郁 ， 通达气机 ， 调匀脏腑功能气顺则神安 ， 神安则能寐矣 。
（2）楚某 ， 女 ， 38岁 ， 主诉失眠 ， 入睡困难 ， 易醒 ， 烦躁 ， 胸闷不舒 ， 纳差 ， 口干 ， 头晕 ， 沉重 ， 头目不清 ， 疲乏 ， 大便稍干 。曾用中西药治疗 ， 仍不能控制失眠 。查舌质红 ， 舌苔薄黄 ， 脉弦细 。根据脉证辨证为情志不遂 ， 肝气郁结 ， 化火 ， 运化失常而致失眠 ， 拟以行气解郁 ， 予以越鞠丸加减 。7剂后症状明显改善 ， 已能睡 ， 但梦多 ， 头晕沉重、头目不清、疲乏、纳差等症消失 ， 烦躁减轻 ， 上方加麦冬10g ， 龙齿15g ， 继服7剂后病人已能平稳入睡 ， 时有作梦 ， 但较前有较大改善 ， 继服上方7剂 ， 巩固疗效 。
（3）患者黄某 ， 男 ， 52岁 。1999年7月24日初诊 。患者两侧头痛伴失眠已10余年 。在某医院诊为神经性头痛、顽固性不寐 。20年来屡经中西医及针灸等治疗 ， 均未见明显效果 。症见：太阳穴处及两部疼痛 ， 劳累及精神紧张后加重 ， 夜寐不安 ， 面黄体瘦 ， 纳可 ， 口苦 ， 小便色黄 ， 大便1天2次 ， 舌边红苔腻微黄 ， 脉弦滑而数 。证属情志抑郁 ， 气机不畅 ， 久病痰血郁滞化火扰神所致 。拟调畅气机 ， 活血化痰 ， 清热除烦 。予越鞠丸加减 ， 药用：醋香附10g ， 川芎、栀子、半夏、天门冬、焦神曲各9g ， 苍术6g ， 枣仁、珍珠母各0g ， 合欢皮15g 。每日1剂 ， 水煎两遍 ， 早晚分服 。上方服至8剂 ， 头痛减轻 ， 夜寐渐安 。上方加郁金12g ， 续服月余而愈 。随访2年未复发 。
按：不寐一证 ， 历代医家认为由于脏腑阴阳失调、气血不和所致 。笔者根据多年临床体会发现 ， 随着生活水平提高 ， 体力劳动减少 ， 脑力劳动增加 ， 工作压力增重 ， 久之出现气机不畅 ， 痰血郁滞 ， 化火扰神 ， 故致不寐 。调畅气机 ， 成为治疗本病关键因此笔者根据蒲辅周先生治疗青少年不寐之法 ， 采用越鞠丸加减治疗 ， 配合精神疏导 ， 疗效显着 。

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