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六神丸加减治乳牙牙髓失活医案、配方

乳牙牙髓失活
龋病是儿童牙病最常见的病种之一 。通过学生查体发现6~12岁的混合牙列阶段中 ， 发病率在70%以上 。由于治疗不及时 ， 导致深龋并发牙髓炎和根尖周炎的占为以上 。根据乳牙是暂时牙的生理特点和乳牙治疗过程中 ， 保存患牙比保存活髓更有意义的治疗原则 ， 临床上一般采用牙髓失活的方法治疗龋病导致的牙髓炎和根尖周炎等 。现在临床上多用砷剂和三聚甲醛来实行牙髓失活 ， 但两种失活剂均有一定的毒性及不良反应 ， 因此现在临床上有多方报道用六神丸对乳牙进行失活 ， 临床疗效满意 。
【病案举例】
武氏与李氏将成药六神丸3~4丸直接放置穿髓孔处 ， 上放小棉球封氧化锌丁香油糊剂 ， 6d后去除 ， 如失活不全可重复封药1次 。
结果显示1次成功率为85.4%
共观察病例62例 ， 男性患儿37例 ， 女性患儿25例 。年龄2~10岁 。患儿牙齿的病变部位均为乳磨牙 。其中颌面龋24例 ， 邻面龋34例 ， 继发龋4例 。症状：深龋无自发痛在治疗中意外穿髓者14例 ， 急性牙髓炎30例 ， 慢性牙髓炎12例 ， 4例继发龋除去充填物已穿髓 ， 2例面龋系急性牙髓炎并发尖周炎采用上述方法给药后 ， 62例患者一次封药失活成功者53例 ， 占85.% ， 封药2次成功者5例 ， 2例基本失活但在切冠髓时稍有疼痛 ， 失败2例 ， 占3.23% 。临床疗效满意 。
李氏选用六神丸为上海中药制药一厂的中成药 。常规备洞除去腐质 ， 冲洗吹干 ， 取六神丸2~3粒置入穿髓点用氧化锌糊剂作暂封 ， 一般在5d后复诊 ， 无探痛即可去冠髓进行干髓术 。术后3~5个月复诊或随访 。其中操作的注意事项为：①窝洞封药必须严格 ， 只要窝洞无开放 ， 在急性牙髓炎炎症期封药也可起消炎、止痛作用；②封药剂量可增减 ， 封药时间也可酌情掌握；③16例年轻恒牙牙髓炎病例必须在恒牙喇叭口根管处封药 ， 才能保证牙髓完全失活 。
笔者1988年3月~1993年12月应用中成药六神丸代替亚砷酸治疗乳牙失活108例（乳磨牙103颗 ， 乳尖牙5颗） ， 采用六神丸进行乳牙失活拟做干髓术治疗 。患儿年龄3.59岁另选年轻恒牙16例（第一磨牙15颗 ， 第二磨牙1颗）作为中药失活效果观察其中98例患有不同程度的急、慢性牙髓炎症状 。临床疗效分为有效和无效 。
有效：乳牙封药后去髓时无痛或微痛但能完成去冠髓；无效：乳牙封药后去髓时疼痛不能去冠髓时需要2次封药 。结果显示 ， 3.5~6岁年龄组有效39例 ， 有效率86.8%；无效6例 ， 无效率13.3% 。7~9岁年龄组有效57例 ， 有效率90.5%；无效6例 ， 无效率9.5% 。7~9岁年龄组有效率略高于3.5~6岁组 。3~5个月后通知患儿复诊或随访 ， 乳牙咀嚼功能良好 。
王氏等使用中药六神丸+樟脑酚在不穿髓情况下无痛失活乳牙取得满意临床效果 。笔者先以锐利的挖匙去除龋洞内大部分软龋 ， 隔湿、吹干 ， 以少许无菌棉絮包裹六神丸2粒（防止六神丸掉出窝洞） ， 沾少许樟脑酚液 ， 置于龋洞底近髓处 ， 氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞7d ， 复诊开髓后根管口无明显探痛、牙齿无叩痛即可行干髓治疗；如复诊时冠髓未坏死或根管口有明显探痛则需重新封药5~7d再行干髓术；如有叩痛可开放换药 ， 待疼痛消失后封FC棉球（甲醛甲酚）1周后再行千髓术 ， 必要时行根管治疗术 。对照组使用常规方法开髓减压 ， 封乳牙失活剂7d ， 复诊时处理基本同上 。结果显示中药六神丸+樟脑酚间接法安全有效 ， 一次封药失活率可达90.1% ， 并有无痛、微创、安全、操作简便等优点 。
观察患者为2000年2月3日~2004年2月3日去解放军451医院口腔科门诊就诊的牙髓炎患儿280例 ， 年龄4~9岁 ， 均为乳磨牙 ， 其中上领乳磨牙133颗 ， 下颌乳磨牙14颗 ， 随机分为实验组（n=140）和对照组（n=140） 。药物：六神丸（上海中药制药一厂） ， 樟脑酚（上海运佳黄浦制药有限公司） ， 乳牙失活剂（西安秦都口腔医院） 。疗效评价：封药后第一次复诊开髓时 ， 冠髓已失活 ， 去冠髓后根管口无明显探痛为成功失活冠髓已大部分失活 ， 但在根管口有明显探痛者为有效；冠髓未失活有探痛者为无效 。结果显示：实验组一次封药完全失活129例 ， 未完全失活（包括有效和无效）11例 。经2次封药后成功失活10例 ， 1例封药脱落 ， 再次封药后完全失活 。有3例患者延期复诊超过2周 ， 复诊时牙髓已完全失活 ， 其中2例出现轻微痛症状 ， 经根扩后冲洗开放 ， 叩痛完全消失后 ， 行空管药物治疗 。对照组有2例未完全失活 ， 2次封药100%失活；另有2例延期复诊1周以上患者 ， 未出明显不适症状 ， 完全失活牙髓 ， 行常规干髓术 。
六神丸除了被用于乳牙的失活外 ， 还有报道亦可用于恒牙的牙髓失活 。李氏开髓或除去大部分腐败组织 ， 暴露牙髓 ， 用干棉球拭干 ， 取六神丸1~2粒 ， 轻轻置于露髓口处 ， 使其紧贴于穿髓孔 ， 上置干棉球 ， 牙胶或氧化锌丁香油糊剂封闭窝洞 ， 5d后复诊 ， 切髓；对髓腔内压力较大、渗出多、疼痛严重 ， 需开放引流的急性牙髓炎病例 ， 开髓后可先在露髓口处放六神丸1~2粒 ， 上置干棉球开放 ， 1~2d后再按上述方法封六神丸 ， 5d后切髓 。对照组：使用三氧化二砷制剂进行常规方法牙髓失活术 。结果显示六神丸对封药后的镇痛作用明显优于三氧化二砷制剂（P<0.01） ， 而对切髓时的疼痛作用 ， 两组无显着性差异（P>0.05） 。
将72例需牙髓失活治疗病例 ， 随机分为两组 ， 一组使用六神丸进行牙髓失活 ， 为实验组；另一组使用传统方法进行牙髓失活 ， 为对照组 。实验组：36例 ， 上颌牙10颗（28%） ， 下颌牙26颗（72%）；其中前磨牙8颗（22%） ， 磨牙28颗（78%） 。对照组36例 ， 上颌牙9颗（25%） ， 下颌牙27颗（75%）其中前磨牙9颗（25%） ， 磨牙27颗（75%） 。年龄：实验组15~65岁 ， 对照组18~68岁 。2组比较差异无显着性 ， 具有可比性 。通过患者自述及临床操作时观察、问诊 ， 对切髓时的疼痛程度和所封药物后的疼痛程度进行分级 ， 并综合比较实验组与对照组的结果 。疼痛程度：级：无痛或稍有不适感；Ⅱ级：轻度痛 ， 能忍受 ， 疼痛逐渐减轻 。Ⅲ级：很痛 ， 疼痛逐渐加强或不能忍受 。封药后疼痛（Ⅱ~级）：实验组17例（47%） ， 明显小于对照组的31例（86%） ， 两组比较差异有显着性（P<0.01） 。对Ⅲ级疼痛者根据症状重新失活或开放 ， 无症状后再失活 。切髓时疼痛（Ⅱ~Ⅲ级）：实验组18例（50%） ， 对照组17例（47%） ， 两组间比较差异无显着性（P>0.05）对Ⅲ级疼痛者重新失活后再切髓 。
按：临床上对于不能保存活髓、需做失活术的患牙一般常规方法是使用砷失活剂为主的失活法 ， 但砷失活剂有众多的缺点：①亚砷酸对细胞原生质、神经、血管及细胞均有毒性②砷剂应用于失活时间过长或者渗漏可造成牙周组织的严重破坏 。③含砷药物可以使皮肤角质化、损害皮肤 ， 有时甚至导致皮肤癌 ， 对经常接触砷剂的医务人员具有潜在的危险 。国外已较少用 。现在国内口腔科医师亦在寻求多种方法以代替砷剂失活剂 。
六神丸为雷允上的涌芬堂的名药之一 ， 其由蟾酥、麝香、牛黄、冰片、珍珠、雄黄组成 ， 功效为解毒、消炎、止痛 。麝香具有抗炎作用；蟾酥对多种致病菌有明显的抑制作用其局部麻醉作用比可卡因强而持久 ， 并对多种菌有抑制作用 。蟾酥可在短时间内使神经麻痹而达到无痛操作 ， 时间较长后可使牙髓组织坏死 。曾有使用蟾酥作为失活剂的报道 ， 主要是利用其具有较强的麻醉作用；牛黄有抗炎、抗过敏、解毒等功效；珍珠主要成分是碳酸钙有镇静安神、解毒生肌等功用；雄黄主要成分为硫化砷（AsS） ， 属不溶性砷化合物 ， 毒性较低 ， 具有抗菌等功能；冰片作用与樟脑相似 ， 有较好的镇痛作用和较弱的防腐作用 。在应用六神丸作为牙髓失活的过程中 ， 通过以上案例可以看出其对封药后的镇痛作用明显好于砷失活剂 ， 而对牙髓的灭活作用众多临床报道均在90%以上 。并且六神丸作为牙髓失活剂亦有以下优点：①封药后无明显不良反应 ， 在急性牙髓炎炎症期有明显消炎止痛作用 。②对机体毒性甚微 ， 安全可靠 ， 封药量可酌情增减 ， 无严格量的限制；封药时间也不受限制 ， 只要不造成窝开放 ， 药物只有消炎作用而无其他不良反应 。③止痛作用明显 ， 用亚砷酸失活牙髓 ， 为了止痛常加入可卡因或开髓后缓解1d ， 有个别的患者还可产生过敏反应 。④六神丸为中成药 ， 无需复杂调制 ， 易于保存 ， 操作简单 。此外我们涉及到的王氏等使用中药六神丸+樟脑酚在不穿髓情况下无痛失活乳牙取得满意临床效果 ， 更有无痛、微创、操作简单、安全性高等优点 ， 对于乳牙的失活有其更大的优势 ， 值得我们临床借鉴与研究 。
【六神丸加减治乳牙牙髓失活医案、配方】六神丸作为失活剂亦有其缺点 ， 其对牙髓的失活较慢 ， 对于有要求快速失活的病例不能应用 。且六神丸中的蟾酥、雄黄等成分对牙周组织的毒理作用还有待我们进一步研究 。对于六神丸在牙髓失活时的应用 ， 亦有待我们进一步临床研究 ， 最好能在循证医学方面对其优缺点得到一个确切的评价 。

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