四逆散加减治妇科痛症医案、配方
妇科痛症
疼痛有虚、实之分，虚证有血虚、气虚、肾虚之别；实证则有血、 。
瘀、气滞、痰湿、寒凝、血热等不同 。中医学认为，疼痛的发病机制是不通则痛和不荣则痛 。妇科疾病论部位多在带脉以下，小腹正中及两侧，解剖上以子宫为中心，又有胞脉、胞络与其相联属，而这正是足厥阴肝经经脉循行之处 。因此，从脏腑辨证，责之于肝 。特别是痛经的发病与肝的关系最为密切 。禀性抑郁事业不顺、家庭不和、压力过大都会导致肝的疏泄功能失常，肝气郁滞，气血运行不畅，形成气滞血瘀，不通则痛 。临床所见实证居多虚证少见，可有虚实夹杂证 。“肝藏血，主疏泄”、“肝司血海”、“女子以肝为先天”，肝在气血调和、月经化生、经期、经量的调节方面起着重要作用 。肝之疏泄太过，则月经先期、量多；疏泄不及则月经后期、量少；时而不及、时而太过则月经先后无定期 。盆腔炎以小腹及腰骶疼痛为主要症状，肝经郁滞，气机阻滞，湿热（毒）蕴结，影响气血运行，不通则痛；妇科症的主要病机也是肝郁气滞血瘀 。上述各种病证，以妇人腹痛为主要表现，皆从肝论治 。治疗妇科痛证当以止痛为先，治疗大法为疏肝理气，调畅气机，一旦肝郁得解，气血调和，必将通则不痛 。
【临床应用】
朱氏等18报告，根据妇科痛证的发病特点，重视病变部位，强调脏腑辨证 。属肝郁气滞者，用四逆散原方 。若体盛便结者，用实；体弱便调或溏者，改用枳壳；腹痛拘急者，白芍重用至24~30g；如伴有口苦、口干、阴部灼热、苔黄腻者，为肝郁化热，用四逆散加牡丹皮、黄柏；如伴心烦易怒者，用四逆散加牡丹皮、栀子；如腹痛喜温喜按，小腹疼痛有冷感，四肢不温，脉弦紧者，酌加鸟药、艾叶、茴香；若寒甚，则改加吴茱萸、桂枝、炮姜；若疼痛明显，，
者，可加重止痛药分量，酌加金铃子散；如伴有肠胃气滞，矢气频作，腹胀者，加木香、青藤香；如月经先期伴有腹痛者，当凉血活血行气，加丹参、香附；如伴月经后期，加当归鸡血藤；如妇人腹痛，痛处固定拒按，经血排出不畅，夹血块，且量多而块大，排出后痛减，为气滞兼瘀之证，以四逆散合金铃子散、失笑散；如果血瘀更甚，则以血府逐瘀汤（含四逆散）加夏枯草、鸡血藤、山楂、乳香、没药；如伴有乳房胀痛者，以四逆散加香附川芎，或以柴胡疏肝散止胸痛，加郁金、姜黄、丝瓜络、鸡血藤；如伴有月经后期量少，色黑者，加四物汤养血调经；如伴有脾胃虚弱之证者，加四君子汤；如伴有脾胃虚弱，合并月经量少者，以四逆散合四君子汤合四物汤治疗；如妇人腹痛，经期明显加重，伴有白带量多色黄而臭，舌苔黄腻，属于肝郁湿热者，加四妙丸清热利湿；伴有经血淋漓不尽者，加炒贯众、炒地榆、茜草、益母草等调气止痛，清热利湿止血；若月经过多者，则去川牛膝，重者，再加金铃子散；如急、慢性盆腔炎，以腹痛为主症，属感染湿毒，湿热阻滞终成湿瘀相结，出现腹痛发热或低热起伏，带多如脓或伴下腹症积，腹痛拒按，经期加重，治宜清热解毒，凉血化瘀，调气止痛，以四妙四逆散加金银花、连翘、红藤、蒲公英、败酱草、桃仁、红花之类；症瘕者加蒲黄、鳖甲、土鳖虫软坚散结 。
【病案举例】
【四逆散加减治妇科痛症医案、配方】张某，女，30岁，1999年12月15日初诊 。人流术后反复下腹疼痛4年 。4年前，早孕行人流术，术后反复下腹疼痛，左侧为甚，伴有带下量多，色白，味臭 。月经规律，14岁初潮，周期30天，经期5~7天 。平素口干，失眠，二便调，饮食可，舌红、苔薄黄微腻，脉弦滑 。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，常大，质中，活动度好，无压痛，左侧附件压痛明显，右侧无异常 。白带常规检查，清洁度Ⅱ°，未见滴虫念珠菌中医诊断：腹痛，证属肝郁气滞，湿热蕴结 。治以疏肝理气，清热利湿止痛 。方用金铃四妙四逆散加减 。处方：炒川楝子、延胡索、苍术、黄柏、川牛膝、柴胡、枳壳、丹参、合欢皮、夜交藤各10g，薏苡仁24g，赤芍、白芍、土茯苓各15g 。服用5剂，每天1剂，水煎2次，早晚服 。1999年12月22日二诊：服药后腹痛缓解，仍失眠，带下量多，诊治同上，效不更方，继服5剂而愈 。2年后随访，已产1子，无不适18按：杨教授临床中常以四逆散为基本方，灵活化裁，治疗各种妇科痛证，屡获良效 。该方透邪解郁，疏肝理气柴胡主升，升达肝气，疏肝解郁，透邪升清；枳实主降，疏理脾气，调中泄浊，两药合用，升清降浊 。白芍养血柔肝止痛，甘草益气健脾，缓急和中，两药合用，缓急止痛 。全方药虽四味，但配伍周全 。特别是柴胡、白芍为，、
肝经用药，可疏肝柔肝，解除肝郁；柴胡、枳实，一升一降，升清降浊；白芍、甘草组成芍药甘草汤，是缓急止痛之良方；枳实、白芍组成枳实白芍散，调理气血，止腹痛、烦满 。现代药理研究证实柴胡、白芍、甘草具有良好的镇痛解痉效果，为四逆散治疗妇科痛证提供了理论依据 。本例患者因人工流产术术中机械刺激导致冲任脉络受损，局部气血失和，且术后血室正开，邪毒乘虚而人，致子宫、胞脉瘀阻，蕴久化热 。湿热（毒）瘀滞，影响气血运行，不通则痛，故反复下腹疼痛；湿热下注，故带下量多，味臭 。痛在小腹，从肝论治，本例证属肝郁气滞，湿热蕴结 。治以疏肝理气，清热利湿止痛 。主方选用经方四逆散疏肝柔肝，解郁止痛；配以金铃子散疏肝泄热，活血止痛；四妙丸清热燥湿 。再根据兼症酌情化裁，患者服药后疼痛缓解，效不更方，继续服用而愈 。
推荐阅读
- 四逆散加减治黄体功能不健不孕症医案、配方
- 四逆散加减治围绝经期水肿医案、配方
- 四逆散加减治慢性附件炎医案、配方
- 四逆散加减治盆腔炎医案、配方
- 四逆散加减治妊娠恶阻医案、配方
- 四逆散加减治不孕症医案、配方
- 四逆散加减治痛经医案、配方
- 四逆散加减治妇科疑难杂症医案、配方
- 四逆散加减治经前期综合征医案、配方
- 四逆散加减治原发性痛经医案、配方