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乌梅丸加减治复发性口腔溃疡医案

复发性口腔溃疡（ROU）又称复发性阿弗他溃疡，是指口腔黏膜反复出现孤立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡，可单发或多发，局部有剧烈灼痛，病程有自限性与周期性特点，患病率高达20%左右，居口腔黏膜病的首位 。
男女老幼皆可发病，初发年龄一般为10~20岁 。一年四季均能发生 。本病的病因复杂，反复发作，缠绵难愈，目前尚无特效药物，尤其远期疗效不够理想 。多数学者认为与全身的免疫状态、遗传、消化不良及便秘、激素水平、工作劳累、精神紧张、维生素缺乏等因素有关 。有研究表明患者溃疡发作期CD3、CD4明显减少，从而造成了CD4/CD8比值降低 。由于T辅助淋巴细胞减少，引起机体和（或）局部细胞免疫功能降低，在一些其他因素的参与下，导致口腔黏膜上皮局部发生损伤、破坏、坏死而形成溃疡 。同时血液流变学增高状态引起的微循环障碍为口腔溃疡形成的直接因素 。患者血液内纤维蛋白溶解系统功能低下，血液黏度增高，血小板聚集增强，红细胞聚集，血流速度慢，血液淤滞导致微血栓形成和血管炎症，最终致口腔黏膜组织缺血、坏死而形成溃疡 。
复发性口腔溃疡属中医“口疮”、“口糜”、“口疡”范畴 。口疮之名始见于《内经》，《素问·气交变大论篇中曰：“岁金不及，炎火乃行，民病口疮 。”首次指出口疮以火热为基本的发病病因 。《圣济总录》更认为“口疮者，由心脾有热气冲上焦，熏发口舌，而为口疮 。”指出了口疮与心脾蕴热有关 。复发性口腔溃疡，病虽生于口，实与脏腑经络密切相关 。缘脾开窍于口，心开窍于舌，肾脉连咽系舌本，两颊及齿龈属胃与大肠经 。由于饮食、劳倦、情志等因素所伤，造成脏腑功能失调，心脾蕴热，胃火炽盛；或气阴亏虚，阴虚火旺；或脾肾阳虚，无根之火上浮，熏蒸口舌，均可导致本病的发生 。
对本病的治疗可分为局部和全身治疗，局部治疗以保持口腔清洁、抗菌消炎、麻醉止痛为主 。全身治疗一般对于复发频繁且病情重者，多使用糖皮质激素、免疫调节剂及补充维生素和微量元素 。多数学者认为局部治疗加口服维生素类药物治疗，临床效果往往不尽人意 。用口腔溃疡药膜贴患处，局部止痛效果不错，但只能治标不治本，且有些部位如舌根、软腭等处不易操作，疗效不理想，应用上也受到一定的限制 。而采用中西医结合治疗复发性口腔溃疡，疗效可靠，能明显减少患者复发次数和程度，溃疡面愈合时间短，能提高患者机体的免疫功能、改善血液流变等，且无明显不良反应 。
【临床应用】
1.周玉泉用乌梅丸加减治疗复发性口疮36例 。本组36例均为门诊病人，其中男17例，女19例；年龄最小者6岁，最大者62岁；病程在3~6个月者6例，7个月~1年者8例，1年以上者22例 。临床症见口腔、舌面、颊黏膜、齿龈、咽峡部有一个或数个圆形或椭圆形如黄豆或米粒大的白色溃疡面，深浅不一白苔刮之易出血，疼痛，影响进食 。多数患者伴有肛门瘙痒、磨牙、睡眠欠佳或面部白斑、腹部间断隐痛等症状 。6例粪便化验可见蛔虫卵乌梅丸加减：乌梅20g，制附子、桂枝、干姜、黄柏、党参、当归各10g，花椒6g，细辛2g，黄连6g 。每日1剂，水煎取汁2次分服，小儿用量酌减 。
服药期间禁食生冷、肥腻 。热甚者制附子干姜、桂枝减为6g，花椒减为3g；阳虚寒甚者，黄连减为3g，黄柏减为6g；虫积明显者加槟榔12g；中虚气弱者加黄芪30g.3剂为1个疗程，连续观察1~2个疗程后统计疗效 。治疗结果：未复发30例，有效（口腔溃疡愈合，伴随症状及体征消失，随访1年有复发）5例，无效（口腔溃疡、伴随症状及体征无明显改善）1例 。总有效率为97.2% 。
【乌梅丸加减治复发性口腔溃疡医案】2.周杰采用乌梅丸原方：乌梅、党参、当归、黄柏、黄连、干姜、花椒、细辛、附片、桂枝 。治疗复发性口腔溃疡30例，每日1剂，每剂煎3次 。每次煎取300ml左右，连续口服10天 。结果：痊愈5例，显效7例，有效10例，无效8例 。
3.李晓绿用乌梅丸加减治疗此病1例 。处方：乌梅15g，黄连3g，制附子10g，干姜6g，桂枝10g，细辛3，当归10g，党参、桑螵蛸各15g，肉豆蔻10g 。前后共进30余剂告愈 。现已3年有余，未曾复发 。
【病案举例】
1.张海成报道病例：杨某某，男，52岁，1994年11月12日初诊 。口腔溃疡反复加重5年余 。刻诊：两颊黏膜、舌体侧散在数个黄豆大小溃疡，周边轻度水肿，色淡红，中心凹陷，上覆灰白色黏液，进食时疼痛，口中常有烧灼感，但不欲饮冷，每进食鱼虾类食物自觉症状加重 。伴面色白，消瘦，倦怠乏力食欲不振，四末不温，口干苦不欲饮，大便稀、日行3~4次，便前脐周隐隐作痛，舌红、少苔，脉沉迟无力 。细阅前所用数十张方剂总不外滋阴清热、泻火解毒一类，偶有以理中汤调中，效亦平平，缠绵不愈，甚是痛苦 。证属上热下寒 。遂予鸟梅丸加减，药用：乌梅3g，甘草10g，细辛3g，肉桂5g，制附子10g（先煎），黄连5g，黄柏5g，当归10g，党参10g，川花椒10g，干姜5g.3剂，每日1剂，水煎服 。11月17日二诊：3剂尽，进食时口中疼痛消失，口中转润，便次减少，腹痛消失 。药已中的，以上方加减共进18剂，口中溃疡愈合，诸症悉瘥 。
按：口腔溃疡责之心脾两经，实、热证居多，这是其常；但虚证、寒证、寒热错杂证也不乏其例，这是其变 。治有正治、反治，但终需审证求因，通常达变 。本例过用苦寒，非但热邪未除反损及脾肾 。。
之阳，久则阴津亦见亏耗 。当此之时滋阴则碍脾，温阳则耗津，证情复杂，颇有顾此失彼之虑 。乌梅丸方中重用乌梅、甘草酸甘化阴，又无碍脾之运化；制附子、肉桂、干姜、川花椒、细辛补脾肾之阳，两组药合用寓有阴生阳长之义；党参、当归相伍气血兼顾；黄连、黄柏以清蕴伏之邪热 。药证合拍，故数年顽疾治愈 。
2.王某，女，45岁，2001年5月24日就诊诉口腔溃疡反复发作3年余，每年发作10余次 。进食时刺痛，口内涎唾多 。曾先后用维生素B2、维生素C、多种抗生素及大量清热泻火之中药治疗，效果不佳 。检查：见下唇内侧、舌下、舌左边、左颊黏膜有多个溃疡点，下唇内之溃疡面达1.2cm×1.5cm，溃疡边缘红润隆起，中心白苔覆盖 。伴肛门瘙痒，夜间磨牙、不寐、头昏、四肢倦怠、纳差，舌质淡、苔白滑，脉沉细 。粪便涂片镜检发现蛔虫卵诊为复发性口腔溃疡，证属脾胃虚寒、虫积内扰 。治宜温中健脾，燥湿除虫拟乌梅丸加黄芪30g，槟榔12g 。服药6剂，溃疡愈合，诸症消失随访1年未再复发 。
按：乌梅丸出自《伤寒论》，方为胃肠寒热失调、蛔虫内动而设 。方中乌梅、黄连、花椒制蛔安蛔；附子姜、桂枝、细辛温中散寒；黄连、黄柏清热泻火燥湿 。寒热并用，可使温而不燥，凉而勿过；党参、当归补气养血，扶助正气；乌梅还可滋阴润燥；黄芪补益中气，敛疮生肌；槟榔消积祛虫 。诸药合用，可收较好效果 。
3.周杰报道病例：张某，男，50岁，矿工，患口腔溃疡近20年 。多方求医，皆服用过牛黄上清九、三黄片、清热解毒口服液、导赤散、天王补心丹、华素片、多种维生素…均未根治，反复发作，日趋严重，致使饭热不敢吃，饮冷不敢用葱蒜之物不敢沾唇 。若张口呼吸，气流通过口腔，即疼痛难忍 。一年四季，常需戴口罩，疼痛状况，难以言表 。平口大便稀溏、小便清长应诊时，其身体消瘦赢弱、颜面潮红、心中烦热、口腔溃疡、苔薄黄、舌质淡红溃烂、脉沉迟 。此因上热下寒、寒热错杂，阴寒盛于下、邪热浮于上所致，用鸟梅丸加减施治 。处方：乌梅15g，黄连3g，炮附子10g，干姜6g，桂枝10g，细辛3g，当归10g，党参15g，白芍15g，肉豆蔻10g 。用上方稍加增删，前后共进30余剂告愈 。现已3年有余，未曾复发 。
按：乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇，其寒热并用，补敛俱备，能解阴阳错杂、寒热混淆之邪，是治疗厥阴病的代表方 。厥阴病，其本阴，其标热，其体木，其用火 。必伏其所主，而先其所因，或收或散，或逆或从，随所利而行之，调其中气，使之和平，是治疗厥阴病必须遵循的治法 。酸入肝，用味酸入肝之乌梅以伏其所主 。配苦寒之黄连以泻心降火除上热肾为肝母，二者同源，炮附子以温肾，使火有所归，肝得温养以固其本肝欲散，细辛、干姜、肉豆蔻以散之 。肝藏血，桂枝、当归、白芍引血归经 。用党参补中以资谷气，强升斡旋之力以平错杂之寒热 。根据对方义的理解，在临床除用于《伤寒论》乌梅丸主治病症外，亦用治病机符合阴寒盛于下、邪热浮于上、上热下寒、寒热杂错所致的多种病症 。因本例病人符合上热下寒、寒热错杂，阴寒盛于下、邪热浮于上之病机，故用乌梅丸加减之辄收良效 。
4.王俊杰介绍病例：张某，女，43岁，2001年7月5日初诊 。
患者自述口疮反复发作3年余，每次持续时间2~3个月，疼痛剧烈，严重影响饮食，曾多方医治，收效不佳，却因服用寒凉药而致脾胃受损，每遇着凉、冷食后即腹胀腹泻 。诊见面色潮红，口腔内多处溃疡，大小不等，溃疡面灰白色、周边发红舌边尖红、有芒刺，苔白、有齿痕，脉缓 。属上热下寒证，方用乌梅丸加减 。方药：乌梅、党参各30g，桂枝、焦三仙各20g，干姜、黄连、黄柏、竹叶、鸡内金、生地黄、山药各10g，苍术、厚朴、怀牛膝各15g3剂 。3天1剂，水煎服 。另用吴茱萸10g，研末以醋调匀，临睡前涂双脚涌泉穴，以胶带固定，晨起去之 。3天后来诊，口疮、疼痛大减，糜烂明显好转，诸症亦好转，按原方又服3剂，外用吴茱萸研末外涂 。三诊时，口疮已痊愈，腹胀消失 。又进5剂，停用外涂药，后用逍遥丸服月余，即停药，随访半年未复发 。
按：该例患者口疮反复发作，曾多次服用清热药，口疮未愈，反出现腹胀、腹泻等脾胃受损之症 。舌边尖红、苔白，表现出心肝火旺、脾胃虚寒的症候 。方用乌梅丸清上温下竹叶清心利尿；怀牛膝引火下行；苍术、厚朴健脾燥湿，行气消胀；生地黄、山药补脾补肾；焦三仙、鸡内金健脾消食 。诸药合用，收到良好的效果 。

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