丹栀逍遥散加减治胆汁反流性胃炎医案、配方
胆汁反流性胃炎
【丹栀逍遥散加减治胆汁反流性胃炎医案、配方】胆汁反流性胃炎在临床上比较常见 。胆汁反流性胃炎是由于从胆囊排入十二指肠的胆汁和其他肠液混合，通过幽门，逆流至胃，刺激胃黏膜，从而产生的炎症性病变 。
大多数患者主诉中上腹持续性烧灼痛，餐后疼痛加重，服碱性药物后不能缓解，或反见增剧 。少数患者可表现为胸骨后痛，或胃部不消化感觉 。胆汁性呕吐是其特征性表现，由于胃排空障碍，呕吐多在晚间或半夜时发生，呕吐物中可伴有食物偶有少量血液 。因为害怕进食后症状加重，病人减少食量，可发生贫血、消瘦、营养不良以及腹泻等表现 。病因为：①胃大部切除胃空肠吻合术后 。胃泌素可刺激胃黏膜细胞增殖以加强其屏障作用，防止H的逆向弥散，但在illrothⅡ式胃切除术后胃泌素分泌减少约50%~75%，这可能是本综合征的重要发病原因之一 。②非手术引起的自发性胆汁反流性胃炎 。正常在胃的出口有一个“开关”，即幽门括约肌放松时允许胃内食糜通过进入十二指肠 。如幽门括约肌“关不紧”，则十二指肠内的胆汁可以反流入胃造成慢性胃炎 。胆汁中胆盐可削弱胃黏膜的保护机制，使原来分泌入胃腔中的酸反弥散入胃黏膜，造成胃黏膜的损害 。胆盐在胃窦部刺激胃泌素释放，胃泌素能刺激胃酸分泌 。一方面胃酸增多，另一方面胃黏膜保护机制削弱，使两者之间的平衡明显遭到破坏，这就不可避免地产生胃黏膜炎症 。朱同堡认为胃肠功能障碍，内脏神经敏感性增加，引起胆汁反流性胃炎，与心理因素有一定关系 。刘思纯2认为胆汁可以改变胃黏液特性，使胃黏膜上皮细胞溶解，破坏胃黏膜屏障，使H逆向弥散，H刺激肥大细胞释放组胺，组胺使血管扩张，渗透性增加，炎性渗出物增加，并使毛细血管瘀血，血流量减少 。胆汁可使胃窦分泌胃泌素增加当胆汁、胰液混和时，胆汁激活卵磷脂酶A，使卵磷脂变为溶血卵磷脂酶，破坏胃黏膜上皮细胞膜 。当碱性十二指肠液和酸性胃液中和，PH接近中性时，胰酶激活也可引起黏膜损伤，这些因素导致胃黏膜慢性炎症持续存在，长期的慢性炎症又使胃黏膜屏障功能进一步降低，造成恶性循环 。孙绍雄等13认为中枢神经系统及自主神经系统不稳定导致了胃一幽门正常功能的失调和胃黏膜抵抗力减弱，引起十二指肠内容物反流并产生胃黏膜损害 。
胆汁反流性胃炎属中医学“胃脘痛”、“呕吐”等范畴，其主要病机是本虚标实，虚实夹杂 。本虚为脾胃亏虚、升降失常，标实为郁热上逆、湿热内蕴、胃络瘀阻 。早期多肝胆失于疏泄，脾胃升降失常，胆胃气逆 。正如古人曰：“木气郁塞，而胆病上逆；木气横侵，土被其贼，脾不能升而胃不能降” 。肝失疏泄，胆汁不入肠中助脾运化反上逆于胃而出现胃脘胀痛或攻窜胁背，嗳气频作、恶心呕吐、胃灼热感、嘈杂泛酸等肝胃不和之症 。久病必虚，升清降浊失常，渐见脘腹痞闷，纳呆食少，便溏，乏力等脾胃虚弱之象肝气郁结，日久化热化火，又见嘈杂、泛酸、口干、口苦、舌苔黄等肝胃郁热之象 。
所以本病的辨证重点在于肝失疏泄这个病理环节 。治疗上应从疏肝理气和胃入手，以达到“治肝而胃安”的目的 。本病大多具有胃脘胀满、疼痛连胁、口干、口苦、嘈杂、反酸嗳气、舌质暗或暗红、舌苔黄、脉弦等症状，与“胃痛”病之“肝胃气滞”、“肝胃郁热”证型相符 。而丹栀逍遥散是疏肝理气清热之方，主要用于肝气郁结化热而致胁肋胀痛、口苦、口干、嗳气、舌苔黄、脉弦等 。故与胆汁反流性胃炎的主要病机及脉证相似 。所以用此方以疏肝理气和胃为基础，再根据气滞、血瘀、寒热、虚实之轻重，给予相应的理气化瘀，温中清热等疗法 。以达到疏肝理气，降逆和胃之功，在改善胃脘疼痛、饱胀、嘈杂、嗳气症状方面，取得了较为满意的效果 。
【临床应用】
许胜林、粟桂琪近年来用丹栀逍遥散为基础方治疗本病80例，取得了理想的效果 。治疗组40例，慢性浅表性胃炎26例，慢性萎缩性胃炎10例，合并溃疡4例 。对照组40例 。药用：柴胡10g，白芍15g，茯苓12g，白术12g，当归12g，丹皮12g，栀子12g，延胡索12g 。气滞甚者加枳壳12g，佛手15；肝胃郁热者加黄连6g，竹茹12g，海螵蛸15g；脾胃虚弱者加黄芪15g，怀山药12g，砂仁6g；胃阴不足者加北沙参、玉竹各15g；久病兼血瘀者加丹参15g、乳香6g；偏寒者加吴茱萸6g；疼痛甚者加川子10g，郁金12g 。水煎，1剂/天，分2次服用 。对照组给予雷尼替丁胶囊，2次/天，150mg/次，饭后服；吗丁啉片，3次/天，0mg/次，饭前30min服用 。两组均以3周为1个疗程 。治疗过程中忌酒、辛辣、过热、过寒之品，保持良好情绪 。治疗结果：经治疗2个疗程后，治疗组临床治愈33例，有效5例，无效2例，总有效率为95.00%；对照组40例，临床治愈18例，有效10例，无效12例，总有效率为70.00% 。经统计学处理，两组总有效率比较，差异有显着性意义（P<0.01） 。
杨干卿等采用丹栀逍遥散为基本方治疗胆汁返流性胃炎224例，获得肯定疗效 。药用：当归20g，白芍20g，牡丹皮15g，栀子15g，白术20g，柴胡15g，茯苓30g，薄荷6g，甘草10g，煨姜6g，水煎服，每日1剂，分早晚2次服 。10日为1疗程，连服4个疗程，并根据中医辨证分型加减治疗 。①气滞型（86例）：症见持续或频发性胃脘部疼痛或两胁胀闷，遇情志不遂则重，口干苦，嗳气吐酸，善怒而太息，食纳量少或食后加重，舌质红，苔薄白，脉弦治宜疏肝理气，和胃止痛 。方用丹栀逍遥散加龙胆草20g，川楝子10g，郁金10g 。②郁热型（78例）：症见持续或频发胃脘部疼痛并有灼热感或痛连两胁，食后加重，喜冷饮，口干而苦，吞酸，嘈杂，烦躁易怒，目睛赤涩，便秘溲赤，舌红，苔黄腻、脉弦或数 。治宜泄热和胃，清利肝胆 。方用丹栀逍遥散加黄连6g，煅瓦楞30g，夏枯草30g③阴虚型（42例）：症见胃脘隐痛或灼热，嗳气，腹满纳差，口干苦咽燥等，五心烦热，消瘦便干，舌红，苔黄少津，或无苔，脉弦细 。治宜养胃阴，清虚热，方用丹栀逍遥散加沙参、麦冬、玄参各30g④瘀血型（18例）：脘部刺痛或痛如刀割，固定不移而拒按，嗳气、口干苦或两胁胀满，疼痛剧烈时可见肢凉，汗出，痛彻胸背，或见反复吐血，便黑，舌质紫暗或有瘀斑点，脉弦或细涩 。治宜活血化瘀，理气和胃，用丹栀逍遥散加三七粉5g，白及10g，炒蒲黄20g以化瘀止血 。本组224例病例中，治愈118例，显效52例，有效40例，无效14例，有效率为93.75% 。该方治疗气滞型效果最佳，郁热型的有效率为96.15%，阴虚型的有效率为78.7%，瘀血型的有效率为61.11%
【病案举例】
1.赵某，男性，46岁 。于2003年3月11日来诊 。自诉上腹部疼痛半月，起病为饥饿后上腹部灼热疼痛，嘈杂不适，现为持续灼热胀痛，伴嗳气泛酸，心烦易怒，口干口苦，查其剑突下明显压痛，舌红，苔黄，脉弦稍数 。此为肝胃郁热之征 。治以疏肝泻热，和胃止痛 。方用丹栀逍遥散加减，药用：丹皮、栀子、当归、白芍、茯苓各15g，柴胡、白术、甘草、延胡索、川楝子、郁金各10g4剂，服药后上腹灼热胀痛明显减轻，饥饿后偶有疼痛，其余症状亦缓，检查：剑突下轻度压痛，舌淡红苔薄白，脉细弦 。热症减轻，丹皮、栀子减为10g，服4剂后，诸症消失，遂以香砂养胃丸和逍遥丸善后本案肝气郁结，郁热横逆犯胃，而致胃痛，原方加延胡索止痛，川楝子、郁金疏肝理气，使肝胃郁热得清，胃痛自止 。16
2.王某，男，29岁 。因胃脘痛半年就诊 。主诉胃脘胀痛连及两胁，口苦，嘈杂，舌黯红，苔薄黄腻，脉弦 。追问病史曾有情志不畅，服法莫替丁及中药半夏泻心汤效果不佳情志忧郁，肝疏泄失职，横逆犯胃，胃气塞滞，气滞血瘀，郁久化火 。治宜疏肝泄热，丹栀逍遥散加减 。药用牡丹皮10g，栀子10g，柴胡7g，川楝子10g，延胡索10g，当归、白芍药各12g，藿香10g，黄连6g，竹茹12g，炙甘草7g，丹参15g，煅瓦楞子30g 。服药15剂后各症状明显减轻，续胃舒康胶囊巩固治疗，病愈3个月未见复发 。该患者曾有胃中嘈杂，口臭，舌苔黄腻，故曾投以半夏泻心汤加减但其非寒热错杂之泻心汤证，病史中有明确的情志不畅，细询问又有两胁胀痛，实为肝郁化火，肝火犯胃证 。因此在丹栀逍遥散清疏肝热的基础上配以川楝子、延胡索、丹参理气化瘀；黄连、藿香清胃化浊，使肝火得以清泄，胃脘痛解 。
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