五苓散加减治小儿急性肾小球肾炎医案
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，起病较急，主要以浮肿、少尿、血尿及血压升高、氮质血症为特征，是小儿时期常见疾病本病可发生于小儿的任何年龄，以3~12岁为多见，2岁以下少见 。男女比约为3:2.一年四季均可发病，但较多发生于夏秋季节 。与咽炎、脓疱疮、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、感冒等发病有关 。重症患儿可在短期内出现心力衰竭、急性肾功能衰竭、高血压脑病等 。
本病属祖国医学“水肿”、“尿血”、“尿浊”的范畴 。其发病原因，多为湿热、邪毒等侵袭机体，导致肺脾肾三脏功能失调，以致肺通调失职，脾虚水湿不运，肾虚膀胱气化不利，水湿留，横溢肌肤而发为本病 。部分患儿因水邪泛滥或热毒炽盛，可出现变证，多属危正，应及时进行救治 。
【病案举例】
1.朱某，女，5岁，于2000年9月11日入院，患儿于半月前左膝有感染灶，刚刚治愈，4天前发热，咽痛经治疗1天热退，继即面浮脚肿，伴呕吐胃内容物及绿色稀水每日2~3次，2天来（34h）无尿 。检查：体温38℃，神志清，嗜睡，咽部充血，双侧扁桃体三度肿大，颈软，肠鸣音活跃，膀胱不充盈，下肢明显水肿，尿检：黄赤浑浊，蛋白（+++），上皮细胞少许，白细胞（+），红细胞（++++），黏丝少许，颗粒管型（+） 。化验：白细胞计数22×10°/L，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.18，单核细胞0.01血液生化：二氧化碳结合力29.6 6mmol，非蛋白氮75mmol/L，钾4.2mmol/L，钠140mmol/L，氯106mmo，呕吐物隐血：弱阳性 。
西医诊断：急性肾小球肾炎、尿毒症 。初诊9月11日18时：体温38℃，肤冷汗多，小便闭，呕恶频频，嗜卧，呼之能应，舌红，苔薄白润，脉细 。膀胱气化不行，秽浊壅塞三焦，正气不得升降证系关格，有阴阳闭绝致厥脱之危 。处方：桂枝3g，茯苓9g，泽泻9g，白术6g，煅龙骨、煅牡蛎各9g，五味子6，麦冬6g，甘草6g，白芍6g，浓煎频服 。服药1剂，12日上午10时许解大便300g左右，成形而软，小便约200ml（此时尿闭已达56），12时30分又大便一一次，如鸭蛋大一堆，伴少量尿液，仍感恶心，半日间呕吐10余次，量不多，为黏液及食物残渣 。二诊（9月13日8时）：体温38℃，嗜睡，小便逐渐通畅，两手微微抽动，呕吐不时，汗出稍收，头额仍湿，肤冷，舌淡红，苔薄白，脉细数 。再拟桂枝龙牡救逆汤加减，处方：桂枝3g，白芍6g，甘草6g，生姜2片，红枣3枚，煅龙骨、煅牡蛎各9g，茯苓9g，白术9g，泽泻9g，五味子6g，钩藤9g（后下），浓煎频服 。13日14时45分小便一次，量较多，湿透整块尿布，同时排少量黏糊状褐色便，至14日晨共小便3次，总量约1000ml以上，恶心呕吐情况改善，汗止，病情趋于稳定 。三诊（9月14日8时）：体温37.5℃，嗜卧，神志清，呕恶已解，食欲渐复，额汗已收，肌肤转温，便溏而频，尿量已多舌淡苔白，脉细数 。关格已开，浊邪已降，再拟五苓散加党参通阳化气，健脾利水，处方：茯苓9g，白术6g，泽泻9g，桂枝3g，猪苓9g，党参9g加水煎服，上方服2剂，诸症好转，此后因蛋白尿、血尿、低热，曾在上方基础上选加益母草、连翘、白茅根、大小蓟、旱莲草、赤小豆之类，自9月12日起，曾先后应用利尿合剂、能量合剂以及速尿、青霉素等西药，9月18日尿检：色黄微浑，蛋白（+），上皮细胞少许，白细胞（+），红细胞（++），颗粒管型1~3/HP.9月19日血液生化：二氧化氮结合力38.5 5mmol，非蛋白氮2 0mmol0胆固醇3.85mmol/L.9月22日尿检：色黄而清，蛋白（+），上皮细胞少许，白、红细胞少许 。后经多次尿检阴性，血液生化正常，诸症消失，于10月16日痊愈出院16按：本例是急性肾小球肾炎合并尿毒症，病情危急饮食不入谓之“格”，二便不通谓之“关” 。患儿小便闭，滴不下，呕逆频作，食不能，加上肤凉汗出，病情危笃，厥脱可虞《证治汇补》：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格因上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候 。”指出无尿而呕的险恶转归，必然导致阴阳离决 。当务之急，应以“关”通为先，然欲通小便，非气化不能出 。根据《内经》“三焦者决读之官，水道出焉 。膀胱者洲都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的理论，乃从气化利水立法，方用桂枝辛温化膀胱之气；茯苓、泽泻甘淡渗湿，化决渎之气以畅利水道；白术健脾胜湿；况白术得桂可上升以通阳；苓、泽互用能下降以利水；并以龙牡摄阴固阳，止汗防脱；五味子、麦冬敛汗、养阴、生津；白芍、甘草亦取酸甘化阴之意 。药后二便得通汗出稍收而两手抽动，乃去麦冬加姜枣以健脾，钩藤以熄风 。三诊时，关格已开，浊邪已降，病已化险为夷，方用五苓散加参，以五苓通阳化气，健脾利水，加党参补中益气 。并以此方为基础，加减调理而愈 。
【五苓散加减治小儿急性肾小球肾炎医案】2.王某，女性，13岁，1982年12月15日初诊 。患儿于10天前发热、咳嗽、咽痛、自认为是一般感冒而未加注意 。近3~4天出现面部浮肿、双眼脸较甚，续而全身肿胀，尿化验：蛋白（+），红细胞20~25/HP 。以急性肾小球肾炎收入院治疗 。视患儿眼睑肿胀，下肢浮肿，按之没指，咽部红肿，咳嗽气促 。面色红赤，小便色黄赤而少，无尿急、尿频、尿痛 。纳呆少食，无恶心呕吐，舌质红苔黄腻，脉滑数 。病系风湿热重，治以宣肺清热，化湿行水 。处方：麻黄10g，杏仁10g，茯苓皮15g，白术10g，姜皮10g，陈皮10g，大腹皮10g，桑白皮10g，白根15g，金银花15g，冬瓜皮30g，猪苓10g服上方6剂浮肿消退，咳嗽已止，胃纳转佳，惟腰膝酸软，给以健脾补肾强腰之品，于1983年1月24日痊愈出院 。17按：基础方“五皮五苓合剂”为五皮饮合五苓散加冬瓜皮而成，为利水渗湿的主方 。“五皮饮”为治皮水之通用方，功在行水消肿为主；“五苓散”重在渗湿利水兼有健脾化气之功，主治外有表症，内停水湿 。麻黄易桂枝，以加强宣肺肃降之功能；冬瓜皮味甘，性微寒；入肺脾二经，有明显的利水消肿之功为急性肾炎首选药物 。方中泽泻、各式皮利水渗湿；猪苓、茯苓，淡渗以增强利水润饮之功；加白术健脾气以运化水湿，桂枝既解太阳之表，又内助膀胱气化，生姜辛散水饮，桑白皮肃降肺气，大腹皮行水气消胀满，陈皮和胃气化湿浊 。根据分型施治，随症加减，疗效肯定 。
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