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五苓散加减治肝硬化腹水医案

肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害 。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展成为肝硬化 。
临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症腹水是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75%以上有腹水部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致 。
【临床应用】
唐氏应用金甲五苓散治疗肝炎后肝硬化腹水22例，取得良好疗效 。基本方：甲25g，鸡内金15g，郁金12g，茯苓25g，猪苓15g，白术12g，泽泻10g，桂枝15g，丹参30g，泽兰15g水煎服，1.5天1剂，1个月为1疗程 。治疗结果：经2~3个疗程后，临床治愈18例，占81.9%；显效2例，占9.1%；有效1例，占4.5%；无效1例，占4.5% 。总有效率为97.7% 。宋氏36等应用茵陈五散、大黄?虫丸治疗肝硬化腹水42例，取得良好疗效 。69例患者，随机将其分为2组 。治疗组42例，对照组27例 。基础治疗：两组患者均给予低盐半流质饮食，禁酒，卧床休息，避免重体力劳动及剧烈活动；治疗组药物组成及用量：茵陈30g，桂枝6g，茯苓20g，白术15g，泽泻15g，猪苓10g 。每日1剂，水煎后分2次服；大黄?虫丸，每次6g，每日2次，30日为1个疗程，一般治疗2个疗程；对照组口服保肝药，肝泰乐片0.1g，3次/天益肝灵片77mg，3次/天；利尿药，氢氯噻嗪25~50mg，2次天，安体舒通20~40mg，2次/天，降低门脉压，心得安10mg，3次/天，营养支持给予静脉滴注多种氨基酸等，疗程同治疗组 。治疗结果：治疗组显效16例；有效19例；无效7例；总有效率83.3%；对照组分别为5例、10例、12例，总有效率55.5% 。两组相比，治疗组的总有效率明显高于对照组，有明显差异（P<0.05） 。吴氏37等应用五苓散和生长激素治疗肝硬化顽固性腹水患者60例，取得较为满意的效果治疗方法：常规治疗基础上给予五苓散辨证加减，1剂天，同时皮下注射生长激素8单位，1次/天，疗程1个月 。分别于治疗前后检查患者肝功能，B超观察其腹水量 。治疗结果：治疗1个月后，显效16例，有效3例，无效13例，总有效率78.3% 。Child Pugh积分减少3分以上者30例，减少1~2分者22例，无变化者8例治疗后肝功能的变化情况与治疗前比较，P<0.01.马氏38】用桃核承气汤合五苓散治疗肝硬化腹水38例，取得良好疗效 。将68例患者随机分为治疗组38例，对照组30例 。对照组：低盐饮食、休息，西药常规服用维生素C、复合维生素B、肝泰乐等保肝药，安体舒通20~40mg，每日3次，必要时静脉推注速尿，每周静脉滴注人血白蛋白10~30g；治疗组：一般治疗同前，同时口服桃核承气汤合五苓散，处方：桃仁12g，大黄、桂枝、猪苓、泽泻各10g，芒硝5g（化服），茯苓20g，白术15g，每日1剂，分2次温服，并随症加减 。两组均在治疗2个月后统计疗效，如有并发症及时予以相应处理 。治疗结果：治疗组显效30例，好转3例，无效5例，总有效率86.8%；对照组显效11例，好转6例，无效9例，死亡4例，总有效率56.6%，治疗组疗效明显优于对照组（P<0.01） 。陆氏将五苓散与鸡鸣散合用，治疗气郁水停，水聚气滞的肝硬化腹水效果良好 。治疗方法：两组患者均口服氢氯噻嗪50mg，安体舒通40mg，氯化钾150mg，1日2次；肌苷片400mg，益肝灵片77mg，1日3次 。治疗组另加服五苓散合鸡鸣散加味，每日1剂，水煎服 。方药：桂枝10g，白术15g，猪苓20g，茯苓30g，泽泻30g，陈皮30g，槟榔30g，木瓜30g，紫苏10g，吴茱6g，桔梗10g，生姜30g 。两组患者均连续用药1个月 。治疗结果：治疗组近期治愈32例，显效12例，有效17例，无效8例，有效率88.3% 。对照组近期治愈5例，显效5例，有效2例，无效8例，有效率60% 。两组有效率比较有显着性差异（P<0.05） 。缪氏等应用五苓散加味配合腹水超滤回输治疗46例肝硬化难治性腹水患者 。
治疗方法：一般治疗限钠，护肝降酶，血清白蛋白低于28.0g/L临时补白蛋白 。中药治疗五苓散加味 。基本方为茯苓20~30g，猪苓20~30g，炒白术15g，泽泻20g，桂枝5g，车前子15~20g，黄芪15g，川芎15g，大腹皮20g 。另根据肝硬化腹水辨证分型，气滞血瘀型加柴胡10g，厚朴15g，泽兰15g；脾虚气虚型加党参15g，当归15g；肝肾阴虚型加鳖甲15g，枸杞子15g 。每日1剂配合腹水超滤浓缩回输腹腔术治疗 。治疗结果：患者治疗前后腹围、24h尿量、体重、进食量均有显着性变化 。
【病案举例】
1.查某，男，65岁，1992年4月16日初诊 。患者2个月前因感冒发热，经治疗而感冒获愈 。后又出现右胁疼痛，脘腹胀满，纳差，虽经中西医治疗，病情时轻时重，以后又渐见小便短少，脘腹胀大，在某医院诊为肝硬化合并腹水，遂给予保肝药、利尿剂等治疗 。起初服药后腹水可见消退，到后来服利尿剂已无效，特来求赵老诊治 。诊见患者精神不振，面色晦暗无华，肚腹胀大，青筋隐隐可见，叩诊有移动性浊音，小便短少，大便溏薄，纳差，四肢不温，舌质淡苔白滑，脉弦细 。此乃脾肾阳虚，水湿不化所致 。投以五苓散加味，处以桂枝10g，茯苓20g，白术12g，猪苓15g，泽泻12g，大腹皮15g，赤小豆30g，玉米须30g，甘草3g，生姜皮15g服药3剂，小便增多，腹胀亦减，照上方加山药20g，再服6剂，尿量明显增多，腹胀大减，以后在原方基础上稍作加减，连服30余剂，腹水已消，饮食增加，惟右胁仍有隐痛，又予逍遥丸加鳖甲、龟板、鸡内金等调理之，经月余而获愈 。随访2年，身体健康 。292.郑某，女，42岁，1998年10月5日初诊 。自述慢性乙肝病史8年，近1周来，因劳累出现腹部胀满，纳差，呕恶，口苦，四肢困倦，小便少，舌苔薄腻，脉弦 。查肝功：总蛋白61.4gL，白蛋白31.1g/L，总胆红素44.79mol/L，直接胆红素13.1umol/L，谷草转氨酶192U/L，谷丙转氨酶143.4U/L.B超提示：门静脉内径16mm，肝硬化腹水 。中医诊断：水臌 。西医诊断：慢性乙型肝炎，肝硬化腹水 。辨证属肝气郁结，脾失健运，水湿互结 。治疗宜疏肝和胃，活血软坚利水 。方用柴胡五苓散加减：柴胡10，半夏10g，黄芩10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，炙鳖甲（先煎）15g，丹参15g，术10g，茵陈1g，5剂配合静脉滴注白°：，蛋白、口服肝泰乐等药 。1998年10月10日二诊：腹水有所消退，小便量增多，仍时有呕恶，口苦，口干，不思饮食，舌脉同前 。上方改猪苓15g，茯苓18g，再服5剂 。1998年10月15日复诊：纳食增加，晚饭后腹胀，叩诊仍有少量腹水，上方去桂枝、党参，加泽兰10g，?虫6g，黄芪20g，5剂 。上方加减调服两月余，自觉症状基本消失 。复查肝功：总胆红素28.7μmolL，直接胆红素4.2molL谷草转氨酶7.5U/L，谷丙转氨酶58U/，总蛋白74.6g白蛋白38.3g/LB超复查：腹水消失，门静脉内径14mm，后以疏肝健脾，活血软坚汤剂，服用2个月后，继配丸剂以善后 。随访1年，病情稳定1按：此例患者为慢性乙型肝炎、肝硬化腹水，其表现证侯为邪结少阳，膀胱气化不利，故以柴胡五苓散加软坚散结之鳖甲；活血化淤之丹参；利湿退黄之茵陈；用少量桂枝以通阳化气，后加大利水渗湿药量，而获效 。
3.牛某，女，25岁，工人，1997年4月1日就诊，腹胀纳差，小便不利，大便溏泻两月余，有乙肝史现为肝硬化腹水，要求中药治疗 。体检：消瘦，面色黛青灰暗，巩膜黄染，颈胸部可见蜘蛛痣，腹大如鼓，腹壁静脉曲张如海蛇状，腹水征阳性，肝脾肋下触诊不满意，双下肢呈指凹性浮肿，舌质淡，苔白腻，脉沉细无力 。血常规：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×102L，白细胞3.9×10L，血小板12.1×10/L；乙肝系列为大三阳，总蛋白65g/L，白蛋白30gL，球蛋白30g/L，麝香草酚浊度（+++，硫酸锌浊度8单位 。谷草转氨酶90U/L，谷丙转氨酶63U/L，碱性磷酸酶110U/L彩色多普勒示符合肝硬化且有大量腹水 。诊断：水臌（肝硬化腹水），治宜温阳健脾，化气利水，佐以活血化瘀 。方药：党参30g，白术15g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻30g，桂枝8g，川厚朴10g，黄芪30g，当归15g，丹参15g，红花6g，生姜4片，红枣7枚 。水煎服每日1剂 。
服药6剂后小便增加，腹胀顿减，纳好，大便次数减少 。守方不变加鸡内金20g，炒山药20g，又服6剂，诸症已减大半，但仍有少量腹水，效不更方，服药20剂，再次来诊，诸症大减，继服药加鳖甲12g，另嘱用小鲫鱼、小茴香籽、茶叶熬汤服，以增加蛋白 。2个月后来院复查，病已近愈，恢复工作 。
吴某，男，41岁，1999年6月20日来诊 。自述乙肝病史10年余，1998年11月被诊为肝硬化伴少量腹水，在当地医院治疗后好转 。半月前劳累后出现腹渐大胀满，下肢浮肿，纳差腹胀，右胁部刺痛，面色漆黑，神疲倦怠，小便色黄量少大便先干后溏，脉缓，舌胖有齿痕，舌暗有瘀点，苔腻根稍黄 。肝功能：总胆红素54.2μmol/L，谷丙转氨酶315U/L，白蛋白35gL，球蛋白33g/LB超提示：肝硬化，脾大伴少量腹水 。予五苓散治疗，10日后诸症开始缓解，至2疗程结束，患者诸症皆消，肝功能恢复正常，白蛋白42gL，球蛋白29g/L.B超提示：轻度肝硬化，脾脏正常，无腹水，随访1年未复发365.某男，78岁，农民，2003年10月1日就诊 。患慢性肝炎25年，2003年春经CT检查确诊为晚期肝硬化腹水 。曾在某医院治疗1个多月，病情没有好转，腹水加大 。求中医诊治 。诊见舌苔白腻或白厚，舌质淡偏胖，脉浮 。证属运失健，气化不行，水湿停滞 。予五苓散加减：白术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝、郁金各10g，大腹皮12g，阿胶16g，鳖甲18g.6剂后，腹水开始逐渐消减后用柴胡疏肝汤加减用药20剂，腹水进一步消退 。改用八珍汤去生地、川芎、甘草，加苍术、藿香、香附、焦山楂、川子生牡蛎泽兰、鸟药、佛手、青皮、枳壳、王不留行各10g，炙鳖甲18g，红枣2枚用药20剂后腹水消失，2004年1月5日，经县人民医院检查，乙肝5项指标正常，肝功能恢复正常，B超示肝脏无器质性病变 。43按：五苓散系仲景方，源自《伤寒论》，功能利水化气，健脾祛湿 。本方所治范围虽广，但无非与水湿停滞有关 。水湿停滞根源不外脾运失健和气化不行两端，用泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿，白术理脾祛湿，桂枝以温命门之火，一助膀胱气化，一助脾气蒸腾，从而使水液升降顺畅，自无停聚 。运脾治湿，化气行水，机体之水湿去，而腹水之症自除 。
6.患者，女，64岁，初诊：腹胀、腹水、下肢水肿，口千渴 。
恶心少食，小便短少 。苔黄腻，脉滑化验：总胆红素24molL_，麝香草酚浊度11U/L，谷丙转氨酶160U/L,HBAg（+），总蛋白59g/L，白蛋白21g/L，球蛋白28g/L,AG：0.7/1诊断：肝硬化腹水 。拟方：茯苓20g，白术10g，木瓜12g，木香15g，草豆蔻10g，大腹皮15g，厚朴12g，猪苓20g，泽泻20，半夏12g，柴胡10g，藿香15g，黄连15g，郁金15g，甲15g，白花蛇舌草20g，甘草10g，5剂，水煎服 。复诊，恶心减轻，口不干，腹胀稍减，小便量多，苔黄腻减轻，继上方加三棱12g、莪术2g，10剂，水煎服，三诊：腹胀大减 。上方继服60余剂，患者恢复健康 。
按：肝硬化腹水之证，是气滞、血瘀、水停 。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，脾健则肝愈，实脾饮合五苓散加减是健脾理气利水之剂，而气理则血调，使气血水正常循环和运行，而“肝硬化腹水”之气滞血瘀水停焉有不愈哉 。
7.刘某，男，24岁，工人 。因腹部胀大如鼓两月余于1997年5月16日就诊 。症见：腹胀如鼓，食后尤甚，神疲乏力，纳少，尿少，双下肢肿，大便正常，舌偏淡暗，苔白腻，脉弦细 。查体：神清，轻度贫血外观，未见肝掌、蜘蛛痣，腹壁静脉不怒张，腹部稍隆起，腹部叩诊移动性浊音（+），肝脏肋下未触及，脾脏左肋下触及约二指，质软，无触痛，双下肢压之轻度凹陷 。肝功能示：白蛋白41g/L，球蛋白31g/L，总胆红素、直接胆红素等均正常 。辨证为肝郁脾虚血瘀 。治以舒肝健脾利水，化瘀软坚 。处方：柴胡10g，猪苓15g，茯苓30g，炒白术15g，桂枝10g，丹参30g，赤芍15g，三七3g，鳖甲10g，术10g，生黄芪15g，生山楂20g，服方后症状渐减，尿量由每日800ml增至2200ml左右，治疗2个月后诸症消失，B超复查示腹水消失，脾脏回缩至左胁下3.2c，肝功能正常 。以上方去生山楂，加党参15g，再服2个月，病情一直稳定，至今未发 。58.许某，男，35岁，农民，2003年4月29日初诊 。诉腹部胀大，下肢凹陷性水肿2月，加重3天 。经服利尿药，肿消，但反复发，伴食少，乏力，小便少，舌暗淡，苔白，脉沉细 。患乙肝病史3年 。实验室检查：尿蛋白（+），尿胆原（+）B超示：弥漫性肝损伤；肝脾肿大；胆囊壁毛糙；小息肉 。脉症合参，证属肝郁虚，气滞水停 。治以健脾利湿，化气行水 。方用五苓散加味 。方药：茯苓15g，泽泻20g，白术15g，桂枝10g，猪苓15g，黄芪30g，白茅根30g，木香10g，砂仁10g，大腹皮20g 。水煎服，每日1剂，连服1周，水肿大减，尿常规阴性 。上方加减共进10剂，症状消除 。
【五苓散加减治肝硬化腹水医案】按：毒邪人侵，阻滞经脉，肝郁脾虚，脾虚生湿，气机升降失调，气、血、水互为因果 。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾 。”用五苓散健脾利湿，木香、砂仁行气，有助于脾功能强健，健脾利湿以治本 。加大腹皮行气除胀以利水；黄芪利水消肿，配合白茅根入膀胱利水，作用更强，使邪有去路以治标，标本兼顾，切中病机，故能显效 。

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