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四逆汤加减治鼻衄医案

鼻衄即鼻出血 ， 是多种疾病的常见症状之一 。它可由鼻部损伤而引起 ， 亦可因脏腑功能失调而致 。鼻出血多为单侧 ， 亦可为双侧 ， 可间歇反复出血 ， 亦可为持续出血 ， 出血量多少不一 ， 轻者仅为涕中带血 ， 重者可引起失血性休克 。反复出血可致贫血 。多数出血可自止或将鼻捏紧后停止 。中医学关于本病的论述散见于“红汗”、“经行鼻衄、“倒经”、“逆经”、“鼻大衄”、“鼻洪”等 。
【四逆汤加减治鼻衄医案】【临床应用】
晏氏10采用四逆汤加减结合鼻塞填充治疗老年鼻衄60例 ， 其中治愈46例 ， 占76.6%；有效12例 ， 占20%；无效2例 ， 占3.4% ， 总有效率96.6%
【病案举例】
李氏治疗病例 ， 张某某 ， 女 ， 46岁 ， 农民 。反复发作鼻出血淋漓不止已半年有余 ， 血色淡红、质稀 ， 遇冷出血次数增加 。近来血中间有牛奶样分泌物 ， 且伴有微言少语 ， 倦怠乏力 ， 遂来就诊 。初诊：鼻出血约50mL ， 色淡质稀 。面色白 ， 气短声低 ， 形寒肢冷 ， 精神萎靡不振 ， 咳嗽吐痰带血丝、近2个月来 ， 月经淋漓不断 ， 色淡红质清稀 ，  ， 爸
质淡、苔薄白 ， 脉沉微细 。观其脉症相合 ， 纯属一派阳虚之象 ， 治宜温阳摄血 ， 予四逆汤治之：炮附子、炮姜各9g ， 炙草6g ， 2剂 ， 水煎服 。二诊：服上药后 ， 诸证均减 ， 效不更方 ， 守上方2剂三诊：诸已愈 ， 惟觉口苦咽十 ， 舌面偶生小疮 。改投导赤散加炮附子12g ， 2剂后经随访未见复发
按：鼻衄一证最早见于《内经》 ， 始称“衄 ， 与肺、胃、肝、肾、脾关系较密切 。如《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢 ， 血外溢则衄血 。”另《诸病源候论·卷二十九》：“凡血与气 ， 内荣脏腑 ， 外循经络 ， 相随而行于身 ， 周而复始 。血性得寒则凝涩 ， 热则流散而气 ， 肺之所生也 ， 肺开窍于鼻 ， 热乘于血 ， 则气亦热也 ， 血气俱热 ， 血随气发出于鼻 ， 为鼻衄 。”《景岳全书·卷三十》“衄血之由内热者 ， 多在阳明经 ， 治当以清降为主 。微热者 ， 宜生地、芍药、天冬、玄参或局方犀角地黄汤、生地黄饮子、麦门冬散之类主之 。”《证治汇补·卷之二》：“脾为后天之本 ， 三阴之首也 。脾气健则元气旺而阴自固；肾为先天之本 ， 三阴之蒂也 ， 肾水足则龙火潜而阴亦宁故血证有脾虚者 ， 当补脾以统其血 ， 有肾虚者 ， 当壮水以制其阳 ， 有肾中阳虚者 ， 当益火以引其归 ， 能于三法而寻绎之 ， 其调摄血门一道 ， 思过半矣”《医法圆通卷二》：“鼻衄一证阳虚居多 ， 十居八九 。天包乎地 ， 气统乎血 ， 气过旺 ， 可以逼血外越 ， 则为阳火 。气过衰 ， 不能统血 ， 阴血上儧外溢 ， 则为阴火 。阳火 ， 其人起居 ， 一切有神；阴火动静起居 ， 一切无神四逆汤出自《伤寒论》 ， 原为治少阴寒化证而设 ， 并有治疗鼻衄的记载 。本证脉症合参 ， 纯属阳虚失固 ， 故上则衄鼻 ， 下则月经淋漓《内经》云：“阳密则固”故选用四逆汤 ， 把原方中干姜改为炮姜 ， 且倍用之 ， 加强通阳止血之功 ， 生附子大辛大热温肾复阳 ， 但有毒 ， 今改用炮附子 ， 减其毒性 ， 炙甘草甘缓和中 ， 温养阳气 ， 一则可以缓姜附之燥性 ， 二则能中益脾 ， 协助姜附发挥温阳固脱止血之力诸药相合 ， 共奏温阳 ， 振血之功 。

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