三仁汤加减治痹证医案、配方
痹证
痹证是因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络而导致气血运行不畅的病证.主要表现为肌肉、筋骨、关节等部位酸痛或麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等.临床上具有渐进性或反复发作的特点.痹证的发生,与体质的盛衰以及气候条件、生活环境有关.痹证初起,不难获愈,晚期病程缠绵.
《内经》对痹证的病因、证候分类、以及转归与预后等已有明确的认识.《素问·痹论篇》论证候分类说:"其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也."《诸病源候论·风痹候》:"痹者,风寒湿三气杂至,合而成痹,其状肌肉顽厚,或疼痛,由人体虚,腠理开,故受风邪也."《医宗必读·痹》对痹证的治疗原则做了很好的概括,提出了楚分清主次,适当采取祛风除湿、散寒外,行痹应参以补血,痛痹应参以补火,着痹应参以补脾补气.清代的《医学心悟》、《类证治裁》等医书,对痹证也采取采用了这个基本原则.
痹证作为症状可见于西医的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛,以及骨质增生性疾病,其他如布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等也可见到痹证证候.
【三仁汤加减治痹证医案、配方】痹证的发生,主要由风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭人体,引起气血运行不畅,经络阻滞;或病久痰浊瘀血,阻于经隧,深入关节筋脉.
般多以正气虚衰为内因;风寒湿热之邪为外因.痹证起病一般不明显.
疼痛呈游走性或有定处,有的为刺痛、或麻木、或肿胀.但部分患者起病有发热、口渴、咽红痛、全身不适等症,继之出现关节症状.本病初起,以邪实为主,病位在肢体皮肤经络久病多属正虚邪恋,或虚实夹杂,病位则深入筋骨或脏腑.临床上可出现瘀血痰浊阻痹;气血亏虚;或复感于邪,脏腑损伤等病理变化.
【病案举例】
1.张某,女,19岁,学生,2004年7月24日诊.患者于9个月前因不慎扭伤左足跖部,未经治疗,此后渐起左足背、臀部及脊背部疼痛,多家医院曾按"风湿性关节炎、坐骨神经痛"等治疗,收效甚微,半月前症状加重,遂休学求诊于某医院康复科,经针灸、推拿、理疗、封闭、中药等治疗10余日,收效不显,且病情日重,渐至足不任地,生活不能自理.经人介绍,求诊于余.症见患者痛苦不堪,不能行走;双侧臀部疼痛剧烈,左足背和脊背部疼痛稍缓,局部灼热微肿,拒按,活动受限.伴身微热(37.4℃),心烦,口渴不欲饮,舌苔白厚腻微黄,脉滑数.诊为热痹;治拟清热除湿,疏风通络.予三仁汤加减:滑石、忍冬藤、生薏苡仁各30g,通草、苦杏仁、厚朴、淡竹叶、苍术、半夏、白寇仁、防已各10g,黄柏、牛膝、泽泻、地龙、全蝎(研末冲服)各15g.每日1剂水煎服.3剂后痛减,能扶杖缓行.效不更方,按方继服8剂后,疼痛大减,活动自如,惟腰骶部微痛、酸楚乏力.为巩固疗效,仍宗前方减泽泻,加桑枝、续断各20g,再服12剂后,诸症悉除而告愈.随访至今,一如常人.
按:《素问·痹论》云:"风寒湿三气杂至合而为痹","阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热".本例症见局部灼热肿痛,低热,口渴不欲饮,舌苔白厚腻微黄,脉滑数,诊断为风湿热痹无疑.然湿热交蒸,不宜以辛散燥湿之法,因湿去而热愈炽,亦不宜苦寒直折,因热虽去而湿仍留.惟宜芳香苦辛、轻宣淡渗之品而使湿热分消为治.方中杏仁苦温能开上焦,白蔻仁芳香苦辛能宣中焦,通草佐薏苡仁能淡渗下焦,三焦之气得其分解,而邪可自化,加半夏开痞,滑石、泽泻通利小便,更合苍术、黄柏清热澡湿;尤其是忍冬藤清热解毒之功颇佳,应用于风湿热痹之关节,除红肿灼热、屈伸不利效果尤佳,用量宜大,一般常用30~60g;除内服外,也可用鲜品煎液熏洗牛膝滋肝肾、强筋骨,以引药入下焦而祛湿热.根据"久病入络"、"治风先治血,血行风自灭"的理论,加入全蝎、地龙以搜剔络道,增强止痛作用.复诊时,遵"腰为肾之府"之旨,加入续断桑枝强腰健肾,祛风除湿.
经守方治疗,顽痹痼疾终得根除.3
2.李某,男,36岁,因发热10余日不解就诊.诊见:发热,下午热势较重,周身酸痛,伴咽痛、咳嗽,痰白而黏,舌苔白腻,脉濡缓略浮.究其因乃劳累后汗出贪居空调而致.证属汗出当风,汗郁成湿,湿郁化热,阻遏气机.治宜轻清宣化,解表祛湿.方选三仁汤去通草、半夏、滑石,加麻黄、甘草各4g,秦艽10g,服2剂,热退身安,咽已不痛,咳嗽亦舒,劝其再服2剂,以巩固疗效.
按:本证风湿郁闭,湿阻气机,气机不畅而出现诸证.风与湿合,湿邪容易化热化燥,这是风湿病的特点既然风在表,当使之得微汗而解,治疗原方加麻黄、甘草微发其汗,杏仁、薏苡仁、白寇仁利气祛湿.
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