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周仲瑛肝硬化、胆囊炎方的配方组成、作用与功效、经验

肝硬化、胆囊炎方
【配方组成】熟大黄5g,茵陈20g,栀子10g,厚朴5g,炒
枳实15g,秦艽10g,稀签草15g,马鞭草15g,桃仁10g,
莪术10g,猪苓15g,茯苓15g,鸡骨草15g,金钱草20g,
炙鸡内金10g,藿秀10g,紫苏叶10g,青皮6g,陈皮6g
竹茹6g,黄连3g,炒六曲10g,海金沙(包煎)15g,蚕沙
【周仲瑛肝硬化、胆囊炎方的配方组成、作用与功效、经验】(包煎)12g,砂仁(后下)3g,水红花子15g沉香(后下)
5g,葫芦(煎汤代水)30g
【作用与功效】清热化湿,利胆退黄,通腑泄热.
【适应证】肝硬化.
【周氏临证心得】曾治马某,女,50岁.初诊日期:2006年9月6日.黄疸持续1年余,久治不愈,时有消长,先后住院3次,南京八一医院诊断:自身免疫性肝病,胆囊炎.
曾在吉林大学一附院诊断为:"肝硬化,脾亢,胆囊炎."日前证见目黄,肤黄,尿黄,肌肤瘙痒,腹胀腹痛,食少不运,大便不畅,呈糊状夹有不消化物,偶有恶心,口干苦,腹部胀急膨满,上腹稍有隆起,查有腹水.舌苔中后部黄腻,质暗红,脉细滑.曾查多项病毒指标阴性,CT报告①肝硬化,脾大,腹水;②肝实质密度不均;③胆囊炎证属湿热瘀毒久郁,肝脾两伤,气滞水停.
二诊(2006-09-13):服上药7剂后自觉大便能畅,腹胀较轻,欲食而餐后不运,肌肤瘙痒,尿意不畅,量少,色深黄,口干稍轻,面目黄染较前大减,腹胀有水,下肢肿.苔薄黄腻,质红略暗,脉细兼滑.治守原法上方加泽兰泻各15g,车前子(包)12g,地肤子15g,苦参6g,大腹皮12gc7剂.
三诊(2006-09-20):大便能畅,排尿增多,尿黄,腹胀
减轻,皮肤瘙痒好转,知饥而厌食,手指有时拘急,不抖,口干亦轻,面目黄染较前又有减轻,下肢水肿稍减苔黄,质红偏暗,脉细.上方加地耳草20g,地枯萝15g.7剂.
四诊(2006-09-29):黄疸有减,腹部胀,皮肤瘙痒不显,尿少不畅,大便通畅,口唇十裂.苔黄中后部腻,质暗红有裂,脉濡滑.初诊方改蚕沙(包煎)15g;加泽兰泻各15g,垂盆草30g,炒莱菔子15g,大腹皮12g,车前子(包煎)12g,煨草果3g,苦参9g,地肤子15g,地耳草20g.7剂.
【解读赏析】慢性胆囊炎患者,无论是否存在结石,其自觉症状均不少.有的患者就诊时不善表述,听之既多且乱,茫无头绪.医者如不善于归纳概括,便不得其要领,抓不住主要矛盾,见症治症,方药慢投,收效甚微.据临床体察,此病所涉及的脏腑,主要是肝胆脾胃.其肝胆症状,多为右上腹反复疼痛,或放射至肩背,长期口苦,属于肝郁胆热,疏泄失职;脾胃症状,多为胃脘满闷,纳呆食少,嗳气,嘈杂,短气乏力,属于脾胃虚弱,升降失调,此外,患者忧思恼怒,或啖油腻及生冷食物之后,以上症状往往加重.其舌边多偏红,苔薄白或微黄薄腻,脉多弦弱带滑.治宜疏肝清胆,健脾和胃,升清降浊.
四川名医简裕光老中医"柴胆牡蛎汤"合张锡纯"培脾舒肝汤"临床极效.药用:柴胡10g,生牡蛎30g,龙胆草12g,白术10g,黄芪10g,陈皮10g,厚朴6g,生麦芽10g,炒谷芽10g,鸡内金6g,白芍12g,生姜6g,生甘草5g.方中柴胡、生麦芽疏肝达郁;龙胆草、生牡蛎、白芍清敛胆火;黄芪、白术、甘草补脾升清;陈皮、厚朴、炒谷芽、生姜和胃降浊.加减法:口苦甚者,龙胆加至10g;胸膈满闷甚者,去白术、白芍,加薤白10g;大便长期偏稀者,加黄连3g,山药15g,仙鹤草30g;肩背板滞掣痛者,加姜黄10g如1972年曾治某女,32岁,患慢性胆囊炎8年(无结石),经常纳呆,口苦,右胁隐痛,肩背酸痛,胃脘满闷,大便微溏,舌苔白腻,脉濡滑.先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草,连服10剂,口苦消失;右胁隐痛、胃脘满闷减轻,大便成形.继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16剂,诸症基本消失.尔后偶有复发,辄以本方化裁,连服30剂,便可安然.近年来转向试用经方,如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁,疗效亦较满意.
对慢性胆囊炎,易反易复,缠绵难愈,纵然理法方药"丝丝入扣","除根"亦难.但若临证时注意三二个关键,则颇有助于较快地减轻症状并改善体质.一宜疏清要适度.此病患者体质较差,病程较长,虚实夹杂—虚在脾胃,实在肝胆.肝郁胆热,应予疏清;但若惟事疏清,或疏清过度,往往戕贼脾胃无气,患者必更廉于饮食,短气乏力益甚所以疏清要适度,尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来,并贯彻始终.二宜慎用苦寒药.此病者脾胃素弱,纳与运均差,一般受不得苦寒药.然因其存在胆热,又非用苦寒药不可.这实在是两难之事.清降胆火之药,有利于胆腑,而不利于脾胃,故用量宜轻,"少少益善".若大便偏稀者,尤当慎用.惟龙胆、黄连2味,少少用之(1.5~3g),既善清胆热,又能厚肠胃,大便偏稀者亦可用之(若长期便溏,只宜用黄连).三宜为配合药物治疗,亟宜劝导患者陶冶情操,乐观开朗,并节制油腻、生冷食物.不少患者服药效差,或易反易复,多因有忽于此,值得引起重视.
该例患者病情颇为复杂,且是慢性肝病发展到终末期阶段,病情较重.方药用茵陈蒿汤加鸡骨草、连钱草、海金沙、鸡内金清热化湿,利胆退黄;合小承气汤通腑泄热,使湿热瘀毒之邪从大便而解;加用马鞭草、桃仁、水红花子、莪术化瘀利水,活血消症;用猪苓、蚕沙、沉香、葫芦行气泄浊,淡渗利水,即所谓"治湿不利小便,非其治也"黄连、藿苏叶、青陈皮、竹茹、炒六曲、砂仁芳香化湿,和胃降逆.药后面目黄染较前大减,大便能畅,腹胀较轻,表明药已奏效,加用泽兰泻、车前子活血利水;合地肤子、苦参清热利湿;大腹皮下气宽中行水.三诊、四诊患者黄疸又有减轻,临床症状亦有较多缓解,复查黄疸指标已有下降,故治守前法再进.

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