潘澄濂栀子菖金汤的配方组成
【配方组成】栀子15g,茵陈30g,大黄(或制大黄)9g,黄柏12g,枳壳9g,郁金9g,厚朴9g,石菖蒲9g,炙甘草4g白茅根30g.
【作用与功效】清化湿热,解毒利肝.
【适应证】重症肝炎,肝硬化腹水,肝性脑病前期,胆囊炎等.
【潘氏临证心得】适用于重症肝炎,肝硬化腹水,肝性脑病前期,胆囊炎等,以湿壅热盛为主要见证者.制法以水500ml,浸上药20分钟,煎至250ml.用法早、晚各温服1剂.
病例:李某某,女,50岁.1972年6月29日入院.患
者面目及周身发黄,神志昏迷不清已两昼夜,脘腹胀满,小便失禁,舌质红绛,苔厚腻,脉弦.实验室检查,证属湿热内蕴,肝失条达,邪犯心包所致.治予清化湿热,解毒利肝,凉开醒脑.方用栀子菖金汤加荷包草30g另乔安宫牛黄丸1次1粒,1日2次.服1剂后,大便得通,神志略清,在原方去大黄、厚朴,加茜草12g,继进3剂,神志转清,渐思饮食,腹胀亦消.继续调理30余日,黄疸消退,肝功能恢复正常而出院.
【解读赏析】重症肝炎多系湿热邪毒蕴积,热毒深入营血,内陷心包,见证凶险.治疗当心肝并重,凉血解毒,通下腑浊,使邪热有出路.此方用栀子、黄柏凉血泻火;大黄解毒通腑;枳实、厚朴行气散结;郁金、石菖蒲芳香开窍.
立意周到.黄疸指数>25U,并见进行性加深者,加人工牛黄1g(吞),每日2次;胁痛者加白芍、延胡索、川楝子;脾大者加鳖甲(炙)、失笑散;呕吐者加半夏(姜制)、左金丸;高热便秘者大黄用12~15g;昏迷且发热者加安宫牛黄丸每日2次,成人每次1粒;大便溏薄者应慎用大黄,改用大黄(制)、白术、扁豆(炒)临床上重症肝炎主要包括急性、亚急性两类,病因都是因急剧而广泛的肝坏死、肝功能严重损害所致的一种危重病症.大多数病人具有发病急、病情进展快、病势重、变症多、治疗棘手、死亡率高等特点.
临床表现主要为骤然起病、身目发黄、迅速加深、尿色深黄量少、乏力、纳差、恶心、呕吐、口中臭秽、出血、身热、烦躁、谵语、昏迷、腹水等症状.尤其是黄疸,最为突出,而临床表现又显示其病重势急,故中医历来多将其归属于"急黄"范畴.并因认识到具有传染特点而称之为"瘟黄""天行发黄",合并出血、腹水时,则与"血证""膨胀"等病证有关.
从辨证角度看,本病病因一为外感湿热疫毒,经口直犯中焦;一为饮食不节(洁),恣食肥甘,嗜酒太过,困遏脾运,湿浊内生,郁而化热.此外亦有因黄疸肝炎久延失治,或复加药毒损肝所致者.而输血感染,邪毒直人血分致病,亦并非罕见.其病机为湿热壅盛,内蕴中焦,由脾胃熏蒸肝胆,疫毒炽盛者,迅即深入营血,内陷心肝,充斥三焦,多脏受累,变症丛生,且可因热毒内陷,阴气耗竭导致邪闭正脱.
从论治角度看,多以湿、热、火、毒、瘀等基本病理因素为依据,指导立法选药组方,既要掌握主症之间的转化兼夹,又要注意与其他症候的兼夹并见,综合救治.
临床要注意清热祛湿,治有主次.湿热成疸,肇自《内经》"湿热相交,民当病瘅"(《素问·玉机真藏论》),《丹溪心法》更为突出地强调"疸不用分其五,同是湿热".历代诸家沿用至今,基本成为定论,且为当今引申以治疗肝炎的理论依据.
湿热蕴结是肝炎的始动病理因素,且贯穿于本病的全过程,涉及各种类型及多种证候,不仅是黄疸型,无黄疸型亦概莫能外.即使阴黄寒湿证,起始亦可有湿热过程.湿热所在病位,首犯中焦,湿盛则困脾,热重则犯胃,故尤在径说:
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"胃热与脾湿,乃黄病之源也."湿热交蒸,由脾胃而熏蒸肝胆,肝胆疏泄失司,胆液不循常道,则外溢肌肤而发黄.
由于湿与热的主次消长变化,临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向.一般而言,辨别湿与热的轻重,多以黄疸色泽为主要依据,临证不仅要辨湿热阳黄与寒湿阴黄之异,还要辨阳黄湿与热的主次.阳黄热重于湿者,黄色鲜明如橘色,若呈金黄色,则为疫毒炽盛之急黄重症;湿重于热者,黄色暗浊而不光亮,但又有别于阴黄之晦暗如烟熏.
必须指出,如仅凭黄疸色泽辨病理性质,不从症、征、舌、脉综合判断,又可能出现以偏概全之误.
就重症肝炎而言,一般多为阳黄之重症,但仍有热重、湿重之异.热重于湿者,主在阳明胃,症见发热,口渴欲饮,心烦懊侬,腹满痛,大便干结,舌苔黄厚少津,脉弦滑而数湿重于热者,主在太阴脾,症见身热不扬,渴不多饮,口黏腻,胸闷腹胀,呕恶,大便溏烂不爽,舌苔腻、底白罩黄,脉缓滑或濡数;湿热并重者,多为湿遏热伏,相互郁蒸,胶结不化,故其病情重急,病势缠绵,不易速解,黄色深重,胸闷烦躁,身热,困倦,嗜睡,大便黏滞不爽,舌苔黄腻,脉滑数.治疗原则当以清热祛湿为主.
清热药性多苦寒,其特点是寒可清热,苦能燥湿,但毕竞以清热为长.祛湿的具体治法涉及多个方面,湿在上焦而有卫表症状者,当芳香化湿(浊);湿在中焦,困遏脾运者,当苦温燥湿;湿蕴下焦,小便不利者当淡渗利湿.
当前对黄疸肝炎的治疗均倡化湿邪、利小便为基本大法,亚以但化湿仅属祛湿法之一.湿与热的交互郁蒸,是发病的基本要素,仅持"无湿不成疸"之说,尚难体现重症肝炎的病理特点,因本病总以湿热为多见,而湿从寒化者实属少数.为此,清热与祛湿必须兼顾,湿去则热孤,热清则湿化.
针对湿与热的主次及动态转化,选药组方.热重于湿者,当用茵陈蒿汤、黄连解毒汤合方;湿重于热者,可用茵陈胃苓汤、加减藿香正气散合方;湿热并重者则用甘露消毒丹、茵陈蒿汤合方.常用基本药为茵陈、栀子、黄柏、黄芩、田基黄、鸡骨草、蒲公英、垂盆草、连翘、苦参、郁金等.热重加大黄、黄连、龙胆、板蓝根等.
湿重,郁遏卫表,寒热,身楚酸困,胸闷,苔白罩黄加
秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿、芳香化浊;湿困中焦,胸闷脘痞,恶心呕吐,腹胀,大便溏垢,口中黏腻加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、豆蔻等苦温燥湿;舌苔厚浊,腹胀满者,配草果、槟榔疏利宣泄;湿在下焦,小便黄赤热涩,量少不利,加茯苓、猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿.
湿热是黄疸肝炎的病理基础,无论何类证候,均当以清热祛湿为其基本治法,根据湿与热的主次变化,从药味多少、药量轻重两方面加以调配.必须注意苦寒太过常易损伤脾胃即使偏于热重,在病势获得顿挫后,亦应酌情减轻药量,不宜大剂量持续滥用.
清热解毒,当分气血.由于重症肝炎的病理特点,在于湿热夹时行疫毒伤人,这是与一般肝炎湿热证的不同之处.
临床虽以热毒为多见,但具体而言,在起始阶段,常见湿热酿毒,弥漫三焦.而湿毒、热毒主次有别,进而热毒化火,从气入血,又见火毒、血毒之候,并有在气、在血的主次动态变化,及气营(血)两燔之异.在气以黄疸、发热为主要表现,在血以出血、昏迷为主要表现,气血两燔则不仅以上各症并见,且症情更重,多脏受累,变症迭起,出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现.
由此可知,热毒炽盛实是疫黄重症的主要病机病证,清热解毒是其重要治则.但因毒邪性质多端,毒力强弱亦有转变,故解毒的具体内涵,还有清热、祛湿、泻火、凉血之分.
同时由于本病发展快速,邪在气分历时较短,很快涉及营分,波及血分,故还有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同在气分阶段,每见热极化火,火毒炽盛,燔灼阳明,腑实热结,若能及时采用泻火解毒、通腑泄热治法,力争阻断病势,免其侵入营血,可望提高存活率.可用栀子金花汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、五味消毒饮等方化裁.药用黄连、黄芩、栀子、龙胆、大黄、蓼大青叶、茵陈等.热毒深入营血,热壅血瘀,则全身症状迅速急剧加重,疸色深黄如金,口秽喷人,随时有动血、出血,邪毒内陷,厥闭、动风之变.
治当清营凉血以解毒,凉血活血以散瘀,可用千金犀角散.药用水牛角片、玄参、紫草、牡丹皮、赤芍、地黄、升麻等.同时,由于热毒从气入血,多具有气血两燔之证,故又应清气凉血、泻火解毒,参照清瘟败毒饮方意,合凉血解毒与泻火解毒诸药于一炉,审其气与血的主次轻重组方.
腑实热结,主以通泄.由于重症肝炎"疫黄"的始动因
素,与酒食甘肥不节(洁)密切相关,多为湿热疫毒内蕴中焦,由脾胃而熏蒸肝胆.脾湿胃热相互郁蒸,壅结阳明,腑实热结,邪毒壅滞,不得外泄,是气热传营入血的重要病理环节腑实热结的具体病理特点约而言之有三:一为湿热与肠中糟粕互结,表现"湿热夹滞"之候,症见便溏黏滞不爽,粪色如酱,脘痞呕恶腹满,身热不扬,舌苔黄厚腻,脉濡滑数;二为湿热化燥,"腑实燥结",症见便秘,或干结如栗,腹满胀痛、拒按,烦躁谵语,午后热甚,舌黄燥,脉滑数;三为热与血结,瘀热里结阳明,症见便秘,或便色如漆而易腹部硬满急痛,身热夜甚,神志或清或乱,口干而不多饮,舌质暗紫、苔焦黄,脉沉实.
泻下通腑是中医历来公认治疗阳黄、急黄行之有效的重要治法,而以大黄为首选,古人治疸诸方中用大黄者约占1/3,常用的茵陈蒿汤堪称为治疗湿热发黄的基础方,方中即以大黄为重要的主药,其性苦寒,能清热泻火、通下退黄、凉血解毒、化瘀止血,可作用于重症肝炎的多个病理环节,故其应用指征不仅在于有无腑实便秘,举凡湿、热、火、瘀诸类邪毒壅盛者皆可用之,即使寒湿瘀结亦可与温化药配伍并用.
临床可根据病情斟酌用量,一般多用生大黄,每天10~20g,或从常规量递增,如服药困难,可用30g煎取100ml保留灌肠,每天2次,以畅利为度.大便滑烂,可用制大黄.
每天6~10g,连续数天后,有时大便稀溏反见好转.
至于大黄的辩证配伍应用,尤为中医临床之特色,仅就腑实热结与泻下通腑而言,即寓有下积滞、下热毒、下瘀热等多种作用.湿热夹滞治当清热化湿,导滞缓泻,用大黄合枳实、厚朴,轻剂频下;腑实燥结则当大黄与枳实、芒硝并用,苦寒下夺,以泻实热;瘀热里结阳明,又须大黄与芒硝、桃仁、牡丹皮合用,驱逐瘀热,通腑下结.若属肝胆湿热,疏泄失司,腑气传导不利,则应苦寒下夺与疏泄肝胆并施,再配柴胡、黄芩、赤芍、法半夏等.
在急黄的全过程中,大黄应用极为广泛,具有通腑退黄、荡涤热毒,减少肠道有毒物质的吸收,保肝护肝,防止邪毒内陷,扭转危急之功.
瘀热相搏,凉血化瘀.重症肝炎在湿热疫毒深入营血的极期,由于热毒化火,火热炽盛,热蕴营血,煎熬熏蒸,热与血搏,而致血液稠浊,血涩不畅,形成瘀血,血瘀又可郁酿化热,而致血热愈炽,血热与血瘀互为因果,表现为瘀热相搏的一系列证候,如瘀热发黄、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热阻窍等证.瘀热郁于血分,易促使黄疸迅速进一步加深,持续难退,病程超过10天至2周者,标志病情的恶化、难治,因此瘀热发黄与一般单纯的湿热发黄轻重差异极大.
瘀热动血,具有血热与血瘀并见的特点,表现为多个部位的出血,量多势急,血色暗红、深紫,或夹有血块,质浓而稠,或肌肤瘀斑成片.对吐血、黑便的患者要特别提高警惕出现血脱危候.瘀热水结,乃因瘀热壅阻下焦,肾和膀胱气化不利,瘀阻水停,可见尿少赤涩、腹胀尿闭等证候,与现今所说之并发急性肾衰竭、肝肾综合征同义.至于瘀热阻窍,扰乱神明者,则多与瘀热里结阳明,腑热上冲,热毒内陷心包相互有关,可见烦躁、谵妄、嗜睡、神昏、痉厥等危候.
血热和血瘀两种病理因素的共同参与,是构成重症肝炎瘀热相搏的病理基础,从而为应用凉血化瘀治法提供了理论依据.
凉血与化瘀联合应用治疗重症肝炎的主要药效作用有退黄:凉血可以清解血分热毒,毒解黄易除,化瘀可以阻止瘀郁生热,脉通血畅,有利于改善肝胆疏泄功能,加速黄疸的消退.还可止血:血得热则行,血凉自可循经,瘀阻则血涩瘀化则脉道通利,血自畅行,从而控制因瘀热动血所致的出血、发斑.另,可以利尿:清血分之热,可免搏血为瘀,防止瘀热壅阻下焦,影响肾和膀胱的气化;化瘀能使脉络通畅水津得以布散,不致血瘀水停,从而达到化瘀利水的目的.
当然,当瘀热闭滞窍络,神机失用者,凉血与化瘀合用,可使瘀热分消,营热透而窍络通.
【潘澄濂栀子菖金汤的配方组成】常用的凉血化瘀方当首推《千金要方》之犀角地黄汤,该方具有凉血止血、散瘀解毒之功,为临床公认之凉血散瘀基础方,并可酌加紫草、栀子、大黄、玄参等.若黄疸深重可合茵陈蒿汤加鸡骨草、田基黄等;出血量多加大黄、栀子、紫珠草、白茅根;若消化道出血蓄瘀,可用大黄煎汁高位灌肠,凉血祛瘀止血;尿少便秘可仿《温疫论》桃仁承气汤意,配大黄、桃仁、芒硝、枳实、猪苓、白茅根、怀牛膝等下瘀热、利小便;瘀阻神机,配合清心开窍通络之丹参、连翘、郁金、鲜石菖蒲等,同时可用神犀丹凉血解毒.
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