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张镜人龙胆泻肝汤的配方组成

【配方组成】龙胆6g,黄芩9g,栀子9g,泽泻12g,木通9g,车前子9g,当归8g,地黄20g,柴胡10g,甘草6g
【作用与功效】泻肝胆实火,清下焦湿热.
【适应证】肝胆实火上扰,症见头痛目赤,胁痛口苦,耳聋、耳肿;或湿热下注,症见阴肿阴痒,筋痿阴汗,小便淋浊,妇女湿热带下等.顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸性肝炎、急性胆囊炎,以及泌尿生殖系统炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎、带状疱疹等.
【张氏临证心得】该方出自宋代《和剂局方》,为清泄肝胆实火的代表方剂.中医认为,肝经所过之处如乳头、少腹、外阴都与女子的月经、生育等密切相关,而女子由于生理等原因,往往易动七情而伤肝,肝气为病,多肝郁化火,因而临床本方用之较多.常用本方治疗外阴瘙痒症,效果显着.
曾治一例39岁患者周某,工人.主诉外阴瘙痒已有2年,曾查到滴虫1次,经西医多种治疗无效.门诊就诊时妇科检查未见异常,根据阴痒经久,舌苔中部及根部黄腻,脉左尺浮大右尺细数,辨证为肝胆湿热,拟清化肝胆湿热,以龙胆泻肝汤加减.处方:龙胆、木通各2.4g,地黄、滑石、地骨皮各12g.黄柏、车前子、泽泻、黄芩、焦栀子各9g,鲜芦根、甘草各3g.外洗方:花椒12g,蛇床子15g,白矾9g,地骨皮3g.上方服药7副配合外洗,阴痒明显减轻,后改为龙胆泻肝丸收功.
【解读赏析】本方也可用治疗多囊卵巢综合征闭经病例,该病不少患者除了闭经、不孕外,常伴心烦、易激动、多毛、面部痤疮、形体壮实等肝旺实证,从中医来看卵巢所处部位也正是肝经所过之处,故对此用龙胆泻肝汤治疗常可获满意疗效.如曾治一例患者,翟某,24岁,未婚,工人,2年前从楼上跌下开始月经失调,3个多月1次,伴乳头、少腹胀痛,右胁下痛.妇科检查乳头旁有毛,阴道涂片示低雌激素影响.提示为多囊卵巢综合征.初诊时,根据闭经用补肾滋阴加活血调经法,治疗5个月后效果不显,月经1~3个月1次,每次2~3d,量少,基础体温单相,阴道脱落细胞以中层为主.以后根据患者症状和体征辨证改用龙胆泻肝汤治疗,共治10个月,经行6次,量中,基础体温出现双相4次,阴道涂片出现周期性变化.后结婚怀孕.
《医方集解》云:"此足厥阴、少阳药也.龙胆泻厥阴之热,柴胡平少阳之热,黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之,泽泻泻肾经之湿,木通、车前泻小肠、膀胱之湿以佐之,然皆苦寒下泻之药,故用归,地以养血而补肝,用甘草以缓中而不伤肠胃,为臣使也."《重订通俗伤寒论》说:"肝为风木之脏,内寄胆府相火,凡肝气有余,发生胆火者,症多口苦胁痛,耳聋耳肿,阴湿阴痒,尿血赤淋,甚则筋痿阴痛.故以胆、通、栀、芩纯苦泻肝为君;然火旺者阴必虚,故又臣以鲜地、生甘,甘凉润燥,救肝阴以缓肝急;妙在佐以柴胡轻清疏气,归须辛润舒络;使以泽泻、车前咸润达下,引肝胆实火从小便而去.此为凉肝泻火,导赤救阴之良方.然惟肝胆实火炽盛,阴液未涸,脉弦数,舌紫赤,苔黄腻者,始为恰合.",清代昊谦则云:"胁痛口苦,耳聋耳肿,乃胆经之为病也.
筋痿阴湿,热痒阴肿,白浊溲血,乃肝经之为病也.故用龙胆草泻肝胆之火,以柴胡为肝使,以甘草缓肝急,佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴,使诸湿热有所以出也.然皆清肝之品,若使病尽去,恐肝亦伤也,故又加当归、生地补血以养肝,盖肝为藏血之脏,补血即所以补肝也.而妙在泻肝之剂反作补肝之药,寓有战胜抚绥之义矣."(《医宗金鉴·删补名医方论》)历来龙胆泻肝汤的出处不一,药物组成也有别.最早出自哪一本书,说法也不一.有的书标明为《医宗金鉴》,有的书标明为《医方集解》,而《医方集解》书中又标明为《局方》
但《和剂局方》中却找不到该方.《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中都载有龙胆泻肝汤,该方最早可能出自于李东垣之手,而李东垣是在一则医案中记录该方的.
《兰室秘藏》中载有该案:"一富者前阴臊臭,又因连日饮酒,腹中不和,求先师治之.曰:夫前阴者,足厥阴肝之脉络循阴器,出其挺末.凡臭者,心之所主,散入五方为五臭,入肝为臊,此其一也.当于肝经中泻行间,是治其本;后于心经中泻少冲,乃治其标.如恶针,当用药除之.酒者,气味俱阳,能生里之湿热,是风湿热合于下焦为邪.故《经》
云:下焦如渎.又云:在下者引而竭之酒是湿热之水,亦宜决前阴以去之.龙胆泻肝汤,治阴部时复热痒及臊臭.柴胡梢、泽泻(以上各一钱),车前子、木通(以上各五分)生地黄、当归梢、草龙胆(以上各三分).上锉如麻豆大,都作一服,水三盏,煎至一盏,去粗,空心稍热服,便以美膳压之.
"此药柴胡入肝为引,用泽泻、车前子、木通淡渗之味利小便,亦除臊气,是名在下者引而竭之;生地黄、草龙胆之苦寒,泻酒湿热;更兼车前子之类以撤肝中邪气;肝主血,用当归以滋肝中血不足也."后学者多知李东垣遵《内经》"劳者温之,损者温之"擅长"以辛甘温之剂,补其中而升其阳".从上案中可以看出,根据病症具体情况,李东垣同样也善于"在下者,引而竭之".
只是所用剂量仍然带有东垣特色,量极轻,一剂药不足四钱.
【张镜人龙胆泻肝汤的配方组成】服用方法也同样讲究,顿服、空心服、稍热服、服后以美膳压之.与后世通行的龙胆泻肝汤方相比较,方中没有用黄芩栀子、生甘草三味,苦寒清泻的力量相对小些,相对而言清热利湿的力量要大些,这与患者病变部位在"前阴"有关假如病变部位不在下焦而在上焦,如以目赤或耳痛、耳鸣为主症,也许李东垣会减少清热利湿药而加用苦寒泻火药,甚或会加用升散药物.但龙胆泻肝汤方性味苦寒,久用应防败胃,如肝火未清用之无妨.主要还应根据辨证及患者用药后情况而定,如患者用药后觉胃中不适而肝火又未清,可加用理中汤同服.该方在《重订通俗伤寒论》中指出:"肝为风木之脏,内寄胆府相火,凡肝气有余,发生胆火者,症多口苦胁痛,耳聋耳肿,阴湿阴痒,尿血赤淋,甚则筋痿阴痛.故以胆、通、栀、芩纯苦泻肝为君;然火旺者阴必虚,故又臣以地黄、甘草,甘凉润燥,救肝阴以缓肝急;妙在佐以柴胡轻清疏气,归须辛润舒络;使以泽泻、车前子咸润达下,引、,,肝胆实火从小便而去.此为凉肝泻火,导赤救阴之良方.然惟肝胆实火炽盛,阴液未涸,脉弦数,舌紫赤,苔黄腻者,始为恰合."方论妥贴、平正,很值得参考.

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