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疑难病中医研究近况

1.疑难病的概念
(1)概念:疑难病的研究《内经》早有认识,“以病情复杂、涉及面广、症状疑似、虚实交错,难以治疗的病证为疑难病” 。
近年来国内学者对疑难病的概念不断深研究,提出了不同的看法,可归纳为四种 。
1)组合认识:从字义、病因病机、症状、诊断和治疗等组合认识疑难病 。“疑难病证,是指各个系统中疑似难辨,不易治愈的诸多病证之总称” 。周氏按《辞海》释,疑”即是疑惑不定;“难”即是不容易,艰难 。疑难病证就是指疾病临床表现特殊,病因病机疑惑难辨,治疗艰难,常法难以奏效的多种病证 。
其特点有:①病因病机复杂,善变多变;②临床表现多端,辨识困难;③病情迁延难愈,治疗棘手 。
2)区分认识:刘氏认为研究疑难病概念的最主要的目的是要把疑难病与一般普通的非疑难病区别开来 。指出疑难病正确定义为:“凡目前中医理论不能圆满解释其病因病机,认识其传变规律,或虽能解释,但使用现有中医常用治法没有治疗效果的疾病,都应称为疑难病 。”
3)时间认识:储氏指出:“在一定时期内,被多数医家所公认,临床各科各系统中具有难辨、难治的病证,才能称为疑难病证 。”并又提出了判断疑难病证的五要素:①时间是判断疑难病证的前提;②被医学界公认是判断疑难病证的条件;③难辨是判断疑难病证的重要依据;④难治是判断疑难病证的重要特征;⑤跨科跨系统是疑难病的范围特点
4)疗效认识:李氏等认为:“中医疑难病证是指内伤杂病(中晚期恶性肿瘤除外)中病程较长,治疗难度较大,疗效不佳,病情反复较多,给患者生活和工作造成严重障碍的一类疾病”
(2)鉴别:疑难病与危重证、奇病、现代难治病、疑难杂症的鉴别 。
1)疑难病与危重证:危重病是指病情危笃,预后较差的疾病 。疑难病是指疾病的性质而言,而危重证是指病情轻重程度而言 。也有人认为急危重证的发生发展,转归预后有其自身特点;而疑难病证主要是诊断疑惑、辨证复杂、治疗困难、经历复杂曲折的诊断治疗过程 。
2)疑难病与奇病:奇病是指异于寻常的少见病、怪病、罕见疾病、典籍记载也鲜之病 。而疑难病并非不常见,奇病具备了疑难病的特征也可归为疑难病中,但二者还是有区别的 。
3)疑难病与现代难治病:现代难治病是指现代医学认为病因不明或病因虽明但缺乏有效治疗方法的疾病 。它们的区别,首先是中西医学科与理论体系的区别,现代难治病包括在中医疑难病范围之内 。
4)疑难病与疑难杂症:疑难杂症指“疑证”、“难证”、“杂证 。“疑证”指疑惑之证,即病因、病理、诊断不明不清,用药不效之病:“难证”指病因、病理、诊断虽清,但没有相应治疗大法和药物可用,收效不佳的疾病,而“杂证”则包括了许多症状性疾病,或有一种症状,或有一组症状,但缺乏明显的内在联系,因而无法系统诊断,也无法进行相应治疗的疾病 。疑难杂症是一个广义的概念,疑难病包括在疑难杂症范围之内 。
2.疑难病的范围
疑难病的范围是广泛的,涉及到临床各科、各系统 。它具有跨科跨系统的范围特点 。邢氏指出《内经》疑难病范围的病证有:击仆偏枯、真心痛、顽固性头痛、积、臌胀、狂、消渴以及厥、痉、水肿、膈、疝、痹、疠风等多种 。刘氏认为疑难病包括了大家公认的目前中医理论不能圆满解释其病因病理或虽能解释但或缺少有效治疗方药的一些疾病 。包括了中医的中、胀、噎膈、虚劳、癫狂、瘈疭、狐惑、水肿、哮喘、痉厥、顽固性头痛、痼疾暑湿、暑温等 。同时也包括了中外学者所认为的现代难治病,如阿狄森氏病、癌、白塞氏病、白癜风、白血病、高血压、关节炎、心肌梗塞等123种疾病 。李氏等从中西医角度来认识,指出有些疾病中西医都认为属于疑难病,西医认为疑难的病,而中医则认为不疑难;中医认为疑难的病证,而西医认为不算疑难 。中医疑难病证,就内科系统而言,包括有风心病、冠心病、病窦综合征、肺心病、高血压及高心病、心肌病、心肌炎、萎缩性胃炎、溃疡病、结肠炎等47种疾病 。并又指出这些疾病之中有些也比较简单,但是大多数如果久治不愈或反复较多者则属疑难病证 。同时,不在此范围罗列的某些疾病如果符合久治不愈这一特征,也常按疑难病证对待 。
3.疑难病论治思路及方法
(1)辨证思路及方法:
1)辨证共析方法李氏等认为疑难病的辨证方法有其共性,可归纳为分清主次、识别真假,分析标本、度因果,权衡缓急等几个方面
2)善抓主证:董氏认为疾病临床表现尽管千变万化,但总会出现一些能够反映其本质的特异征象,特征往往也是主证之一,抓住了特征和主证,也就找到了认识疾病的钥匙,抓着主证,必独具慧眼 。
3)善辨真伪:杜氏认为奇难病证错综复杂,阴阳难分,真假难辨,但真正病机,常有所反映,对此类病人详尽分析,透过表面迷惑之象,抓着本质,判明病变的症结所在 。张氏等认为疑难病个别症状,亦即“独处藏奸”之处可能是辨证的关键,临证必须注意分析,求得辨证的真谛 。汤氏等认为能够反映疾病的真正面目的症状和因素不可忽视,一旦忽视,疾病的本质将无从知晓 。“现象中探索本质”是辨治疑难病的规律 。仔细采集病史,认真诊察病情,全面系统分析所获得的四诊资料,特别是对相互矛盾的现象进行研究,其结果、本质也就被逐步认识 。
4)辨证求因:张氏等认为辨证论治被推衍为“辨证求因,审因论治” 。可见病因是治疗的重要一环 。某些疑难病所以难治,主要是病源病因不清 。因此临床上善于重问诊,追根溯原,查明病因,治疗才有针对性 。
5)动态认识:疾病的发生发展是一个动态变化过程 。临证只有用动态的眼光从变化中去认识疾病,了解病变的全过程,才能准确地把握病情,预见其变化趋势,做出确切的判断和处理 。但在动态认识过程中,必须注意患者病史资料,尤其是某些特殊病史的掌握,更能对疑难病本质的揭示起重要作用 。
6)对比分析:有比较才能有鉴别 。《伤寒论》对复杂的疑难病常把相类似的数病或数症并举,通过比较鉴别,分析类似,找出差别,从而明辨之 。
7)试探诊治:《伤寒论》对某些复杂多变的疑难症常常借助类比推理法,把问题局限在可能性最大的范围内,形成初步辨证,并施以相应的处理 。通过试探诊治,搜集分析患者的反馈信息,进一步验证和修正原有认识,最后达到揭示其本质的目的 。对于诊断已经明确,服药后也要仔细观察其反应,以检验辨证用药是否准确 。
8)整体观念人体是一个有机整体,把局部之病变放入到整体中去把握,从而得出较全面的判断 。
9)中西汇参:杜氏认为奇难病症给辨证论治带来困难,必须与现代化诊疗手段相结合,应参考西医诊断去处方用药 。
王氏认为现代科学仪器的检查、化验和诊断对提高中医辨证论治水平的精确度具有很高的参考价值 。因此凡一切对中医辨证施治有一定参考价值的现代科学检查,概不排斥,而应尽量加以利用 。对于方药的现代研究成果也要在辨证论治的前提下合理采用 。因此,充分利用现代医学检测手段,是诊治疑难病的重要途径,但要注意保持中医理论的特色 。
10)从偶然性中认识必然性:汤氏等认为,从偶然性到必然性,再从必然性到偶然性,几个反复之后,对该事物往往就有了透彻的认识 。
11)善思:“勤思出真知”是疑难病辨治规律 。任氏等指出张景岳治疗疑难病,经常遇到别的医生没有治好的疑难病证,经过他认真分析思考治疗而获愈,并且主张医生在辨证中必须深思熟虑,针对病证,进行施治 。
(2)论治思路及方法:
1)辨证论治:杜氏认为奇难病证之治,无定法,重在因人而异,灵活施治 。张氏等认为中医治病要因时、因地、因人而异,灵活施治 。疾病的发生发展是受三因等因素所影响的,当这些因素成为病机的主要构成条件时,能否察出三因之异,就成为治疗的关键了,而这一点常为医者所忽视 。所以医者一定要善于审时度势,熟谙三因之异,常可化解一些疑难病证 。
2)标本论治:杜氏认为治疗疑难病,应“分清标本,时时顾正” 。一般情况下,若正气虚衰较重,正气不能运药,或因虚而致病者,应先治其虚;若因病而致虚者,一般先治其病,后治其虚 。特殊情况下,标急先治标,后治本 。中医以胃气为本,无论何病,若有较为严重的脾胃病变,又当先调理脾胃之气,后再议治病 。白氏等也认为对疑难病应“急则治标”,“治病求本”的原则 。“治病求本”对疑难病来说,主要是针对其主要病理变化进行治疗,临床必须详析其病因、病史、症状、舌脉等,透过现象看本质,抓住主要矛盾,以制定治法方药 。
3)勇于创新:王氏认为有些疑难病,现阶段已被实践证明确无良法,或在理论上已难取效,则应广开思路,大胆创新,另辟蹊径方有出路 。
4)以瘀论治:久病入络的理论是叶天在实践中一个创见,并认为“经主气,络主血”,“初为气结在经,久则血伤入络” 。久病人络的理论,影响到后世医家王清任,明确将其疑难奇证归之于瘀血为患,指出“百方无效”者,均应从瘀论治白氏等认为前人曾有“久病入络”之说,但证之临床,亦不尽然 。某些急性病发展到一定阶段,亦可出现证候,故从瘀论治确能起到立竿见影之效 。
5)从痰论治:朱丹溪认为“痰之为物,随气升降,无处不到”,可以导致多种病证 。痰除致一般的痰病外还可导致许多疑难病及一些临床罕见、奇怪之证 。故丹溪言道“百病多有兼痰”,“怪病多痰”,提示医者临证应重视痰之病因及从痰治疗 。白氏等认为痰之为病,无处不到,或阻于肺,或停于胃,或郁于肝,或动于肾,或蒙蔽心窍,或流窜经络,变生诸症 。某些疑难病与痰密切相关,故从痰论治 。张氏等认为在体内随气升降,无处不到,痰扰于肾,或影响精室,则可引起多种男科疾病 。临床上采用补肾壮阳、清利湿热等法乏效时,应仔细审谛,若是痰象,则采用祛痰化饮法论治 。
6)从痰瘀论治:戴氏认为痰和瘀是人体脏腑功能失调津血为病所致的病理产物,又是致病因素 。生理上津血同源,病理上痰瘀同源,关系密切,互为因果 。津液疑滞成痰,痰聚气阻致瘀,形成痰瘀互结,内至五脏六腑,外达筋骨四肢,所致病证千奇百怪,顽固难疗 。根据痰瘀互结的病理特点,采用痰瘀同治法 。
7)从脾胃论治:白氏等认为某些疑难病在病变过程中,常因升降失常,致使病情复杂,胶结难解 。因此,要熟谙升清降浊之道,从脾胃人手,变理升降 。
8)从肝论治:白氏等认为肝功能失调,会引起多种病证,并可波及心、脾、肾诸脏,以致病机复杂,数脏同病 。某些疑难病形成、发展、变化常与肝密切相关 。因此,临床上应该把握肝这条主线论治 。
9)从肾论治:赵氏认为肾藏元阴元阳,为人体生长发育之根,脏腑机能活动之本 。肾脏病变必导致他脏病变,他脏病变w之久最终也会导致肾脏病变 。正如张景岳所说,“五脏之伤,穷必及肾”,故许多慢性痼疾应从肾论治 。
10)循时论治:刘氏从年、月、日、节律时间概念研究部分疑难奇病,认为顺时调补阴阳是治疗疑难奇病的好方法 。①春夏养阳,秋冬养阴;②上弦补阳,下弦补阴,③早晨补阳,黄香补阴;④子午卯酉,顺接阴阳 。
11)五脏相关论治,白氏等认为疑难病后期,病变脏腑可由本脏波及他脏,甚至出现数脏同病,故治疗不可囿于本脏而置他脏于不顾,有时甚至应以治他脏为主运用间治之法,如心病治肾,肾病治脾,肺肝病治脾、治肾等 。张氏等认为人体五脏相关,一脏有病,必然影响他脏,因而可同时考虑对他脏的治疗 。按五行乘侮关系,一脏有病对其影响最大是他“所胜”与“所不胜”上下两个脏器,其次序是心→肺→肝→脾→肾 。某些疑难病按常法治疗无效时,可考虑调理病变脏器“所胜”与“所不胜”的上下两脏协助治疗 。
12)寒温论治:郭氏认为伤寒与温病是两个不同的学派 。
但在临床上,寒温并无绝对界限,往往同一疾病寒温互相渗透,或在不同的阶段表现或寒或温,因此对同一病时而用伤寒法,时而用温病法,或二者同用,尤其治疗一些疑难病证更为突出 。
(3)处方用药原则:
1)守方徐图,效必更方:王氏认为病情变化不大,久治不愈的疾病,只要辨证准确,用药无误,坚持守方徐图,不能改弦易辙,或大方重剂以图速效 。即使治疗过程中又有些新病,只要病机无大的变化,仍然要守方守法,坚持治疗 。李氏等认为对慢性疑难病要守法守方,而对病情复杂,头绪较多且变化迅速的疑难病证,根据病情灵活变通处方 。
2)觅秘方出奇致胜:用药少而力专效宏,有时可取得意想不到的效果,特别是近年来出版了一些《秘方大全》之类的方书,收载方子内容丰富,其中不乏疗效特佳之方 。出奇致胜之法,关键在于我们去运用,对疑难病用尽常法无取胜之望时,可在秘方、单方、验方中去寻觅一线之光 。
3)辨证施治与截断扭转,李氏等认为辨证施治是传统的用药方法,而截断扭转是前几年按照专病专药的理论提出来的新方法,主张针对某种病(不考虑辨证差别)采取有肯定疗效的专方专药,以尽快截断病根,扭转病势,遏止病情发展以至治愈 。提法不同,但实质上有殊途同归之妙,都是力求针对病机,以有无疗效作为客观标准 。他们并不矛盾,各有特长的二派治疗体系,如运用得当,其效果是一致的 。
4)药贵精专:李氏等认为用药组方宜精练,配伍严谨,主药突出,切忌方大而庞杂 。方药的寒热、温凉并用应权其主次,若以寒凉为主,反佐温凉亦不失其寒凉之性;若以温热为主,稍加寒凉亦不宜过量 。张景岳治疗疑难病,提倡用药宜贵、精、专,反对用药庞杂,指出一张处方寒热温各药都有,汗下攻补诸法齐备,对于这种大杂烩方式来掩盖自己医术的拙劣进行了严厉的驳斥 。
【疑难病中医研究近况】5)杂必有制:张氏等认为治疗疑难病,病机错杂,应复方多法 。按《内经》“谨守病机,各司其属”之义,以复方复法治疗疑难病本是题中应有之义,“丹溪所谓杂合之病,须用杂合之药治之”,“有制之师不在多,无制之师少亦乱 。”由于疑难病常常是多脏器受累,多病邪为患,因此使用复方多法时,应分析病变部位、性质、程度、层次等,随证组方,量病用药,讲究配伍,杂而无乱 。乔氏提出综合运用“化”法,治疗难治性热病,以“化”消“壅”,除“”得“通”,以“通”退“热”“化”法含有化(解)毒、化(理)气、化瘀、化湿、化痰、化(散)结多种融化、消除之法 。
6)药量峻微:李氏等认为疑难病证取效不易,最容易误认为病重药轻,往往不断加大药量以追求理想疗效 。目前临床用药特点有两派:一是主张大剂量,即处方中的主药用量很大,它的优点是药专力宏,应用得当确能屡起沉疴 。二是主张小剂量,提倡清轻灵活,“秤砣虽小压千斤” 。笔者在实践中体会到治疗疑难病证,关键在于准,而不在量大 。张氏认为治疗疑难病时对方中剂量应注意主药部分之轻重与辅佐部分的比率 。治疗时先辨证,后察药,倘两者无误,则当细较量,非轻即重,轻则渐加,重则渐减,总以有效为度,务使药病相当为 。而医者投剂或轻或重余谓皆属胆识兼备之举,所谓“病重药重,则病当之”,“病杂药缓,效机巧拨” 。潘氏主张中药大剂量“冲击疗法”治疗疑难病证 。分总剂量中药“冲击疗法”和主药“冲击疗法” 。用药量超出常规用量的几倍、十几倍,但均不含剧毒、大毒之品 。并认为久治不愈之顽疾,量小只会杯水车薪,药力不达病所则姑息养奸,贻误病机,而中药“冲击疗法”
有达速效起危疴之能 。
4.结语
综上所述,可以看出近年来疑难病的中医研究取得了一定成绩和进展 。但仍存在有些问题,如疑难病概念、范围认识不甚统一,思路及方法多属个案经验的总结 。希望对疑难病概念、范围的认识有所统一,疑难病思路及方法应从症状入手,从大宗疑难病例中去探索,使疑难病研究不断深 。
(四川大足县龙岗镇高志歧)

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