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吴鞠通宣白承气汤的作用功效

【来源】《温病条辨》卷二中焦篇 。
【配方组成】生石膏五钱生大黄三钱杏仁粉二钱瓜蒌皮一钱五分
【用法】水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服 。
【作用与功效】清热攻下，宣降肺气 。
【主治】喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大 。
【方解与方论】本证属于阳明温病，兼肺气不降，故取白虎承气两方之意，重用生石膏清气分之热，大黄泻腑中热结，瓜蒌皮、杏仁宣降肺气、化痰定喘，使肺降腑通 。
吴鞠通曰：“肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也 。”
【验案精选】
1.肺炎王某，男，45岁 。1989年6月1日诊 。5天前因发热、咳嗽，在他处诊治，曾注射柴胡等药，发热略退，旋刻回升 。3天前感胸闷胸痛，X线见两肺有致密片状阴影，边缘不清 。西医诊断为肺炎，注射青霉素等药，效果不明显，遂来我处求治 。患者发热(39.5℃)，汗出，口渴，咳嗽喘息，咳痰黄稠量多，胸闷不舒，小便短赤，大便三日未行，腹部微胀满，舌质红、苔黄腻，脉滑数 。脉症合参，属痰热壅肺，热结大肠 。治当宣肺化痰，攻下热结 。方用宣白承气汤化裁：瓜蒌壳10g，大黄、葶苈子各9g，杏仁、瓜蒌仁、桑白皮、黄芩各12g，石膏30g，川贝6g 。服药1剂后，自诉大便3次，口渴减轻，咳喘亦减 。药既见效，守方大黄减半，继服1剂，发热大减(37.5℃)，咳嗽咳痰已微，口稍干，纳食不香，舌红、苔黄白而薄，脉滑而细 。治宜清肃肺气，佐以和胃 。瓜蒌仁、桑皮、谷芽、山药各12g，芦根15g，杏仁10g，半夏9g，川贝9g，甘草3g 。又服2剂药后，诸恙悉平 。X线检查：两肺无异常发现 。[赵吉林.宣白承气汤化裁治咳喘.四川中医，1990，(5)：24]2.心衰合并慢性支气管炎急性发作白某某，女，71岁 。因咳嗽发热，不能平卧，浮肿1月余，于1983年3月25日人院 。诊断为高血压心脏病合并心衰、慢性支气管炎急性发作 。经强心、利尿、降压、抗感染及对症处理4天后，心衰纠正，水肿消退，但依然端坐不能平卧，咳痰不爽，口渴不欲多饮，上腹胀痛，大便秘结，舌质红，苔腻有剥脱，脉沉实 。治用宣肺化痰、润燥通腑之剂 。药予：生大黄(后下)5g，玄明粉(冲)、桔梗各6g，杏仁12g，瓜蒌皮、仁、天花粉各15g，甘草5g，芦根30g，枳壳、麦冬各9g 。服药1剂，当日排稀水便4次，气味臭秽异常，腹胀腹痛稍减，半卧位，呼吸较前顺畅，仍口干 。再予原方1剂，服后口干欲饮，呼吸不畅，半卧位，舌质红，苔剥脱，脉沉实 。恐久病体虚，过下伤正 。原方去攻逐之大黄、玄明粉，加火麻仁15g润下 。是夜9时许，肠鸣漉漉，矢气频频，排出鸽卵大燥屎数枚，顿觉腹中安和，呼吸顺畅，当夜即可平卧 。改养阴生津、润肠通便方数剂，令大便通顺，数日后病愈出院 。[徐寿生.宣白承气汤用验三则.四川中医，1990，(8)：14] 。
3.乙脑合并支气管哮喘王某，男，6岁 。1981年7月30日诊 。哮喘三载，每发于小暑大伏之间，今则宿疾甫作4日，昨午骤然发热，无汗，头痛，人暮即嗜睡，今日依然身热不退，入院后西医诊断为：①乙脑，②支气管哮喘；作对症治疗 。刻诊：壮热(体温39.50℃)，项强，面赤，神昏不识人，烦躁不安，惊搐，哮喘气促仍盛，腹微满，起病后未大便，小溲深黄 。脉象滑疾，一息七八至，舌红、苔底白中心黄厚腻 。证属暑温，邪在太阴阳明之分，肺气闭于先，胃家实于后也 。宣白承气汤主之，新加香需饮亦主之：陈香薷、杏仁(打碎)、川贝、锦纹大黄(后下)各6g，粉葛根、银花、连翘、瓜蒌皮、钩藤各.10g，生石膏60g，竹叶30片 。2剂，水煎，分四服，每6小时鼻饲1次 。31日复诊：药后大便二行，身热稍退(体温39℃)，腹满亦消，哮喘之势渐衰，惟仍昏神惊搐、项强，是肺胃之闭已开而手足厥阴经之邪未外达 。前方去香薷、葛根、瓜蒌皮，加川雅连3g，陈胆星3g，黛蛤散10g(布包)、炙地龙10g，大黄减为3g 。2剂，服法同前 。8月1日三诊：今日未大便，身热又退其半(体温37.9℃)，目已张，能饮水，哮喘迭减，惊搐停止 。上方续服1剂 。四诊时体温巳降至37.5℃，哮喘亦减十八，能进食，舌偏红、苔白罩黄，用竹叶石膏汤合清络饮出入调治而愈，无后遗症 。[王少华.宣白承气汤运用经验.江苏中医，1990，(2)：28-29] 。
4.鼻衄汪某，男，19岁 。鼻衄反复发作2年，近10日又作 。初诊给予费氏豢龙汤4帖，衄血未止，血色鲜红，时夹血块，1日3~5次，天热劳累后症状加重，面色无华，舌红苔薄黄，脉弦 。治从肺胃热盛，络伤血溢入手 。处方：生大黄8g(后下)，生石膏15g(研末，先煎)，杏仁10g(杵)，生地12g，怀牛膝14g，黄芩6g，仙鹤草、藕节炭各15g 。服药3帖，鼻衄仅发2次，惟见大便稀薄，继进3帖，衄血未再犯 。停药后大便自调 。更用益气养阴之方以调理善后 。[刘晨.宣白承气汤活用举隅.山西中医，1992，8(8)：49-50] 。
5.头痛杨某，男，23岁 。阵发性头痛十余日，痛时有闷瞀之感，不痛则昏沉不爽，食下泛恶欲吐，晨起轻微咳喘，大便燥结1周未解，舌红苔白，脉沉弦 。证属肠腑积滞，浊气不降而上逆为患 。治以泻下通腑，肃肺降气 。处方：生大黄10g(后下)，瓜蒌仁25g(杵)，杏仁10g(杵)，生石膏20g(研末，先煎)，姜半夏、厚朴各5g，2帖 。2天后诸症皆除 。[刘晨.宣白承气汤活用举隅.山西中医，1992，8(8)：49-50] 。
6.癃闭徐某，女，48岁 。1982年3月17日诊 。先是风温犯肺，发热咳嗽5日，刻下热渐退(体温38.2℃)而咳不减，日前又增小溲不畅，昨暮点滴而下，色赤，小腹膨隆胀痛，大便干，一日或间日一行 。询知痰黄而稠，咯吐不爽，晨起之痰成块，胸痞，呼吸欠利，口干不多饮 。脉滑数，舌红、苔薄黄 。发热咳嗽于先，癃闭于后者，当责之肺气不利，无以通调水道 。拟重以清上，辅以利下，宣白承气汤主之，清肺饮亦主之：生石膏30g，桑白皮、生山栀、光杏仁(杵碎)、瓜蒌皮、玉桔梗、车前子(包)、鲜枇杷叶各10g，淡黄芩、制大黄各6g，麦冬15g 。2剂，分4次服，6小时服1次 。翌日复诊，小溲已通而不畅，少腹胀痛大减，体温降至37.7℃，前方续服1剂 。三诊时小溲畅行，体温降至37.3℃，咳嗽亦减，改用桑杏汤合桑菊饮出入调治而愈 。[王少华.宣白承气汤运用经验.江苏中医，1990，(2)：28-29] 。
【临床应用与医案】
1.急性肺部感染总有效率为95.3% 。基本方组成：生石膏30~60g，桑白皮、银花、黄芩各20g，鱼腥草、生大黄、杏仁各10g，连翘15g 。加减法：兼表证者酌加荆芥、薄荷、桑叶、桔梗等辛凉解表，疏风透热，轻宣肺气；喘息胸闷甚者酌加麻黄、地龙、白果等宣肺定喘；痰热壅肺者可合千金苇茎汤以清热化痰；痰热结胸，症见胸脘痞满胀痛、呕恶、口苦，苔腻者配小陷胸加枳实汤以苦辛通降 。[张瑞利.加减宣白承气汤治疗急性肺部感染150例.浙江中医杂志，1997，(6)：252] 。
2.肺脓肿高热3天为1疗程，.一般不超过3个疗程，总有效率94.55% 。用药：杏仁10g，生石膏30g，生大黄10g，瓜蒌30g 。[孔祥文，严志林.宣白承气汤治疗肺脓肿高热55例.中国中医急症，2003，12(3)：269]3.肺性脑病用加味宣白承气汤直肠滴注 。药物组成：石膏30g(先煎)，瓜蒌15g，杏仁10g，大黄10g，半夏、菖蒲、芦根各12g，桃仁6g，鱼腥草、丹参各30g 。7天为1疗程 。20例患者，显效10例，有效7例，无效3例 。[谢邦军，史国梅，肖琳.加味宣白承气汤直肠滴注治疗痰热腑实型肺性脑病20例.中医外治杂志，1997，(3)：16] 。
4.功能性便秘肺热肠燥型，药物组成：生大黄10g，生石膏30g，全瓜蒌30g，酸枣仁15g，生何首乌10g，蒲公英30g，益智仁10g，当归20g，桃仁10g，玄参30g，生地黄30g，枳实15g，厚朴15g，芒硝(冲)5g 。总有效率95.6% 。[李艳梅，宋玉琳，张波.加减宣白承气汤治疗肺热肠燥型功能性便秘91例临床观察.河北中医，2009，31(6)：837-838] 。
【药理研究】
1.改善呼吸力学宣白承气汤对急性肺损伤机械通气患者，能改善气道峰压、平台压、气道阻力、动态肺顺应性、静态肺顺应性、氧合指数等，降低患者TNF-a、IL-1β水平，升高IL-10 。结果表明，宣白承气汤对急性肺损伤患者呼吸力学有较好的改善作用，其机制可能与宣白承气汤调节促炎因子与抑炎因子之间的平衡有关 。[张忠，乔秋杰，向素英，等.宣白承气汤对急性肺损伤机械通气患者呼吸力学的影响.新中医，2010，42(8)：30-31] 。
【吴鞠通宣白承气汤的作用功效】2.保护肺组织宣白承气汤对脂多糖诱导的急性肺损伤有保护作用，能降低支气管肺泡灌洗液蛋白含量、肺体指数及炎性渗出物和出血，其机制与抑制CD 14和NF-KB mRNA表达有关 。[苏中昊，杨爱东，王利霞，等.宣白承气汤对急性肺损伤大鼠肺组织CD 14和NF-KB mRNA表达的影响.中国实验方剂学杂志2012，18(5)：127-129] 。
3.保护肠黏膜宣白承气汤能降低脓毒症大鼠肠黏膜通透性，改善肠源性脓毒症肠屏障的功能 。[孟繁甦，郭应军，侯杰，等.宣白承气汤对脓毒症大鼠肠屏障功能保护的实验研究.数理医药学杂志，2011，24(2)：151-152] 。
【临证提要】宣白承气汤能宣肺化痰、泄热攻下，用于痰热阻肺，热结肠腑之喘证，今用于肺部感染性疾病 。因肺与大肠相表里，痰热阻肺，肺失宣降，则腑气不通 。反过来，肠腑浊气上攻，可影响肺气肃降，故治需通宣并用 。临床急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作、急性肺炎等，凡出现高热喘嗽，舌红苔黄，脉实数有力者，均可用宣白承气汤治疗 。其加减法包括：肺热炽盛加黄芩、桑白皮、鱼腥草、芦根；痰涎壅盛加葶苈子、浙贝母、竹沥、胆南星；胸闷加郁金、枳壳；久病致瘀加桃仁、红花、川芎 。腑实较重可用玄明粉代生石膏 。

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