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伤寒论小青龙汤证方证原文与解释

【原文】伤寒表不解 ， 心下有水气 ， 干呕发热而咳 ， 或渴 ， 或利 ， 或噎：或小便不利 ， 少腹满 ， 或喘者 ， 小青龙汤主之 。
【诠释】伤寒表不解 ， 则恶寒无汗 ， 身痛 ， 脉浮紧之证存在 。而又出现心下有水气 ， 心下者 ， 胃脘之位 ， 饮邪阻胃 ， 胃气上逆则于呕；饮邪犯肺 ， 肺失肃降则咳嗽；或水趋膀胱 ， 气化不利 ， 小便不畅则少腹满 ， 饮邪阻肺 ， 宣降失司 ， 气逆而喘；如此等等 ， 皆表寒而兼有水饮之作 ， 故主以小青龙汤 ， 发散水气为治 。
【治法】辛温解表 ， 温化水气 。
【方药组成】麻黄(去节) ， 芍药 ， 细辛 ， 干姜 ， 甘草(炙) ， 桂枝(去皮)各3两 ， 五味子半升 ， 半夏半升 。
【服法与禁忌】上八味 ， 以水一斗 ， 先煮麻黄 ， 减二升 ， 去上沫 ， 内诸药 ， 煮取三升 ， 去滓 ， 温服一升 。若渴 ， 去半夏加瓜蒌根3两 。若微利 ， 去麻黄 ， 加荛花如一鸡子 ， 熬令赤色 。若噎者 ， 去麻黄加附子一枚(炮) ， 若小便不利 ， 少腹满者 ， 去麻黄加茯苓四两；若喘者去麻黄加杏仁半升(去皮尖) 。莞花不治利 ， 麻黄主嘴 ， 今此语反之 ， 疑非仲景意 。
【经方方论】小青龙汤由桂枝汤、麻黄汤合方加减而成 。方中麻黄发汗平喘 ， 宣肺利水；配桂枝助解表散寒之力 。芍药与桂枝相伍 ， 司开合 ， 调营卫；干姜与细辛相配 ， 温肺胃 ， 蠲饮邪 ， 止喘咳；五味子味酸敛肺止咳 ， 又防麻黄、细辛辛散太过 ， 耗伤肺气 ， 故敛散相合 ， 宣降有序；半夏辛温 ， 燥湿化痰 ， 降逆止呕；炙甘草调和诸药 ， 共奏解表化饮 ， 止咳平喘之效 。林亿等认为治利用莞花 ， 治喘去麻黄 ， 疑非仲景原意 。
【经方新用】
(1)小青龙汤加苏子12克 ， 葶苈子10克 ， 桑白皮30克 ， 石韦30克 ， 用治慢性支气管哮喘(支饮) 。
(2)宿疾肺气肿 ， 外感风寒犯肺之咳喘用小青龙汤加水蛭10克 ， 杏仁12克 ， 地龙15克 ， 蟾蜍8克 。
(3)水饮凌心之心悸头眩呕恶者 ， 取小青龙汤中干姜易生姜30克 ， 去麻黄加茯苓30克 ， 白术15克 ， 泽泻15克 ， 效佳 。
(4)肺寒留饮之咳喘 ， 用小青龙汤加葶苈子10克 ， 川椒目20克 ， 甘遂0.2克(冲) 。
(5)小青龙汤配人参12克(单煎兑人) ， 制附子15克 ， 丹参18克 ， 葶苈子10克 ， 治疗肺源性心脏病 。证属表闭而阳衰 ， 心气不续 ， 肺气将绝候 。
(6)小青龙汤治疗百日咳加天虫10克 ， 全虫5克 ， 地龙10克 ， 胆南星9克 ， 证属痉咳而喉有痰鸣 。
【新用方义】
【伤寒论小青龙汤证方证原文与解释】(1)《金匮要略》饮称有四 ， 痰、悬、溢、支者是也 。其证皆为痰饮居肺 ， 弥漫气道 ， 傍射胸胁 ， 凌心宿胃 。突出表现气逆不降.喘咳呕恶 ， 喉中哮鸣 ， 倚息难卧 ， 头眩心悸 ， 面浮肢肿 。中医虽无支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病之称 ， 病理机制基本相似·证候大多相仿 ， 可依《伤寒》、《金匮》统一法则 ， 辨证施治 ， 多取佳效 。
(2)就小青龙汤讲 ， 它是表寒内饮的治疗方剂 。别管是宿疾还是兼有新感 ， 只要身寒无汗 ， 鼻流清涕 ， 咳喘痰鸣 ， 倚息难卧 ， 咳吐稀白泡沫样黏痰 ， 舌淡苔白滑 ， 脉浮紧或弦滑者 ， 投服小青龙汤无疑 ， 虽方中药少量轻 ， 见效明显 。若痰饮较甚 ， 配加葶苈子9克 ， 苏子10克 ， 桑白皮20克 ， 石韦15克 ， 白芥子7克 ， 效果更好 。
(3)如若宿疾久延 ， 逢冬即发 ， 不仅喘咳急促 ， 且面青唇黯 ， 肺呈桶状 ， 肋间隙增宽 ， 胸现三凹 ， 此肺气肿征 。不仅肺膈虚膨 ， 心脉随之为瘀 ， 于小青龙汤加黄芪20克 ， 熟地15克 ， 补肺气 ， 纳肾气；另配地龙15克 ， 水蛭8克 ， 蟾蜍9克 ， 天虫15克 ， 解痉活血以平喘咳 。
(4)若脾肺气虚 ， 运化失常 ， 肺失通调 ， 水液代谢失衡 。水饮凌心则悸动眩晕 ， 水饮蓄胃则呕恶胀满 ， 肢端欠温 ， 下肢浮肿 ， 气喘难续 。治宜小背龙汤配伍人参15克 ， 制附子5克 ， 丹参8克 ， 茯苓30克 ， 白术15克 ， 泽泻12克 ， 益心气 ， 温心阳 ， 渗脾湿 ， 建中阳 ， 水去则心稳：尿利则肿消 ， 喘逆俱平 。
(5)肺寒留饮 ， 背冷如掌大 。喘咳畏寒 ， 咳吐清涎 ， 口中淡 ， 身疲倦 ， 面黄虚白 ， 气短懒言 ， 两寸脉沉迟 ， 余部弦滑 。此证阳虚阴寒 ， 胸中阳气不展 ， 留饮停聚 ， 气化受抑 。非温化胸中阳气不足以蒸化留饮 ， 方投小青龙汤倍桂枝、干姜、甘草加白术15克 ， 茯苓30克 ， 通达阳气.符合仲师“病痰饮者 ， 当以温药和之”之义 。若留饮盘聚 ， 温化难以取效者 ， 当以蠲涤饮邪 ， 攻逐隧道 ， 破壁利水 ， 上方配伍葶苈子9克 ， 川椒目15克 ， 甘遂6克 ， 大戟10克 ， 可取良效 。(6)百日咳乃顿咳挛作 ， 呕吐痰食 ， 喉中痰鸣 ， 眼结膜充血红肿 ， 此正证也 。此乃饮邪弥于气道 ， 气管痉挛排异之作 。方投小青龙汤温化水气 ， 降逆止呕 ， 配伍胆南星9克 ， 天虫15克 ， 全虫6克 ， 地龙10克.解痉涤痰 ， 以缓挛咳 ， 效果满意 。
【医案举例】
例1一农妇 ， 素患哮嘴数载.每因寒、因热、因气、因过敏而诱发 。此次风寒外束 ， 卫表郁闭 ， 肺气失宣 ， 痰饮渍肺所致 。表现恶寒无汗 ， 鼻流清涕 ， 咳嗽气喘 ， 倚息难卧 ， 咳吐白色泡沫样稀痰 ， 咯痰干呕 ， 舌淡苔白 ， 脉浮滑 。刻诊：面睑浮肿.精神萎靡 ， 脘满中痞 ， 食不知味 。
辨证：风寒闭肺 ， 饮阻气逆 。
治法：温肺启闭 ， 降逆蠲饮 。
方药：小青龙汤加味 。
组成：麻黄6克 ， 桂枝10克 ， 芍药10克.细辛4克 ， 干姜8克 ， 甘草10克 ， 五味子6克 ， 半夏12克 ， 茯苓30克 ， 杏仁12克 ， 葶苈子10克 ， 白芥子8克：苏子15克 。每日1剂 ， 水煎分早晚温服 。复诊：药服3剂 ， 咳喘明显减轻 ， 身微汗 ， 恶寒解.肺宣咳停.咯痰少许 ， 为巩固效果 ， 继服原方4剂 ， 诸症缓解 。
例2王某 ， 男 ， 30岁 。主诉：素盛今瘦：肠鸣腹胀 ， 时有隐痛 ， 大便不调 ， 干稀不匀 。刻诊：面容憔悴 ， 色苍无泽 ， 肌肉消瘦 ， 疲倦乏力 ， 肠鸣漉漉 ， 沥沥有声 ， 舌淡体胖 ， 苔白：脉沉迟 。肠镜示：黏膜光滑 ， 无充血糜烂灶 。触诊：按腹膨软 ， 有气过水声 。
中医诊断：“痰饮”证也 。
辨证：肠寒蓄饮 ， 脾虚气亏 ， 别浊失司 ， 肾阳失煦 。
治法：温肠化饮 ， 益肾肋阳 ， 导水通便 ， 补气促动 。
方药：小青龙汤加减 。
组成：炮附子15克 ， 葶苈子10克 ， 椒目5克 ， 大黄9克 ， 干姜10克 ， 桂枝15克 ， 茯苓40克 ， 白术15克 ， 党参20克 ， 半夏12克 ， 细辛4克 ， 甘草10克 。每日1剂 ， 水煎分早晚二次温服 。
复诊：服药5剂 ， 泻下臭秽泡沫样稀便 ， 小便量多 ， 肠鸣水声减少大半 ， 腹胀松缓 ， 食欲有增 ， 脉缓有力 ， 续服7剂 ， 诸症消失 。
【按语】
(1)大小青龙汤同是麻黄汤的变方 ， 只因兼证不同而治方有别 。大青龙汤证是表寒里热而兼烦躁 ， 麻黄汤中配石膏 。小青龙汤同是表寒而内有水饮 ， 证兼咳喘 ， 麻黄汤中加半夏、干姜、细辛等 。二方相比 ， 在同一解表散寒的治法下 ， 一清泄 ， 一温化 。
(2)小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤 ， 同是治疗喘咳之方 ， 但二者有虚实之别 。小青龙汤证为太阳伤寒表实挟饮；桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚气逆 。一是饮邪犯肺；一是气逆阻肺 。
(3)小青龙汤是解表化饮的名方 ， 用之得当 ， 效果卓著 ， 不仅对表寒外束 ， 水饮渍肺之咳喘效佳 ， 就是内科杂病见有上述证候者 ， 亦有良效 。如本案二则 ， 一肺饮 ， 一肠饮 ， 病位不同 ， 饮邪则一；证候有异 ， 用药有别 ， 皆取佳效 。充分显示一方多治的广泛性 ， 同时 ， 也说明仲景经方有深人研究创新的实用性 。

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