胡希恕猪苓汤加大黄薏苡仁医案
【组成】猪苓9g，茯苓9g，泽泻12g，滑石15g，阿胶9g，生薏苡仁30g，大黄1.2g 。
【功用】利湿清热，活血祛瘀 。
【适应证】尿痛、尿血、腰痛，湿热下注，淋病，结石 。
【胡希恕医案与临证心得】丁某，男，36岁 。初诊日期1965年8月16日 。尿痛、尿血、腰痛3个月，3个月前长途乘坐火车，吃烧鸡、喝啤酒而喝水少，不久出现腹痛腰痛，痛如刀割又如撕裂，阵阵发作，初发作时喝水则腹胀而无小便，后发作时饮水后有少量小便而尿道剧痛，到医院检查：尿红细胞满视野，泌尿系造影未见结石，用抗生素等治疗无效 。现右腰亦痛，尿粉红色，红细胞满视野，大便干，舌苔黄褐少津，脉左弦细，右沉细 。予以猪苓汤加大黄、生薏苡仁：猪苓9g，茯苓9g，泽泻12g，滑石15g，阿胶9g，生薏苡仁30g，大黄1.2g 。
二诊8月19日，上药服3剂，腰痛不明显而显酸沉，尿痛不明显，少腹两侧酸重，大便不干但不畅，予以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡12g，黄芩9g，天花粉18g，生牡蛎15g，桂枝9g，干姜6g，白芍12g，当归9g，川芎9g，茯苓9g，苍术9g，泽泻12g，生薏苡仁30g，炙甘草6g，桑寄生30g 。
三诊8月25日，上药服3剂，诸症已，但行膀胱镜检查及摄X线片后，确诊右输尿管有结石 。又出现尿道刺痛，与8月16日方加金钱草60g 。
【胡希恕猪苓汤加大黄薏苡仁医案】四诊8月30日，上药服2剂后，尿道剧痛，排尿困难，见血块、黏液，不久排出黄豆大结石，而排尿通畅 。无任何自觉症状 。
【解读赏析】《金匮要略·消渴小便不利淋病》曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中 。”《金匮要略·妇人妊娠病》称谓“小便难” 。可知淋证是指小便频数、短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急、或痛引腰腹的病证 。《内经·素问·六元正纪大论》称谓“淋闷”；《金匮要略·五脏风寒积聚病》称谓“淋秘” 。该证多见于西医的泌尿系感染、泌尿系结石、乳糜尿等疾病，在古今皆是常见的疾病 。关于淋证的病因，《金匮要略·五脏风寒积聚病》认为是“热在下焦”；《丹溪心法·淋》篇谓“淋有五，皆属乎热”；《诸病源候论·淋病诸候》则认为“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也” 。后世医家认为本病多由于膀胱积热，但亦有由于气郁及肾虚而发者 。其治疗多以利湿清热为主，但遇有变证、兼证时，又必以六经辨证定其大法，再具体辨方证用其方药 。
本例初诊时，可属湿热下注，可视为本证，用猪苓汤加生薏苡仁利湿清热，可视为正治 。又因有右侧腰痛，为瘀血之征，可视为兼证，故加少量大黄以活血祛瘀，这是胡先生用药特点 。二诊时腰、腹痛及尿痛皆不明显，而酸重明显，为邪退正虚，证属血虚水盛，可视为变证，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味 。当行膀胱镜检查后又出现尿道痛时，又现湿热下注之证，故又用猪苓汤加金钱草，使尿结石排出，诸症皆已 。
此方还可治疗膀胱炎、肾结核血尿症、输尿管结石等 。盖斯方原治伤寒之邪传入阳明，或少阴化崦为热，与水相搏，遂成水热互结，邪热伤阴，小便不利之证，水热相搏不得气化，阴津不布，加之热邪伤阴，故口渴欲饮；水热互结气化不行，则小便不利；水湿下渗大肠，故而下利；水气上逆，则为咳逆；中阻于胃，则为呕逆；虚热上扰，则心烦不寐，此当利水，清热，养阴 。方以茯苓、猪苓、泽泻，渗利水湿；滑石清热通淋；阿胶滋养营阴 。诸药相合，利水不伤阴，滋阴不敛邪，使水气去，邪热清、阴液复，则诸症自除 。猪苓汤与五苓散在药物上均有二苓、泽泻，可谓共有利水之功 。
岳美中老曰：“若湿热踞于下焦，灼伤阴络尿血者，苦寒清利之品非所宜，若勉为其用，必更损阴液 。此时应以猪苓汤治之 。二苓甘平，泽泻、滑石甘寒，清利湿热而不伤阴，阿胶养血止血，而不碍清利 。猪苓汤能疏泄湿浊之气，而不留其瘀滞，亦能滋润其真阴，而不虑其枯燥 。虽五苓散同为利水之剂，一则用术、桂暖肾以行水；一则用滑石、阿胶以滋阴利水 。治淋病脓血，加车前子、大黄，更治尿血之重症 。从脏器分之，五苓散证病在肾脏，虽小便不利，而小腹不满，决不见脓血；猪苓汤证病在膀胱、尿道，其小腹必满，又多带脓血 。是为辨矣 。
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