钩端螺旋体病的中医辨证治疗
【概述】
钩端螺旋体病是由钩端螺旋体侵入人体所引起的急性传染病 。临床有伤寒流感,黄疸出血,胸膜脑炎,肺出血及肾功能衰竭等类型 。主要表现为起病急骤,高热肌痛显著,以及黄疸,出血,脑膜刺激征,肾脏损害等本病流行颇广,为自然疫源性疾病之一,常流行于7~11月夏收夏种,秋收秋种季节,故民间有“打谷黄”,“稻田热”
之称 。
根据本病流行季节和临床特点,属于温病学的“暑温”,“湿温”,“伏暑”等病范围 。因本病多发生于夏秋暑湿当令之季,发病后的临床表现均具有暑热或湿热的特点,故中医临床按“审证求因”原则,都从“暑湿”论治 。此外,由于本病临床表现不一,祖国医学还按其主证而有不同的病名归属,如黄疸型,可归于“黄疸”,“急黄”的范围,肺出血型,可归于“暑察”的范围,脑膜炎型可包括在“暑风”之中,尽管在病名上归属不一,但究其病因总属暑湿为患,所以临床上只要掌握了暑湿的致病特点,传变规律,就能正确地进行辨证论治 。
【病因病机】
钩端螺旋体是本病的病原体 。但其菌型繁多到目前为止,发现的已达100余型 。
传染源主要是鼠和猪,传染途径主要是通过接触被病鼠尿或病畜尿污染的水、泥土、食物等而传染病原体从皮肤黏膜进入人体,而后在血液和内脏中迅速繁殖引起菌血症和各内脏病变,其中尤以肝、肾、血管、横纹肌最为显著 。
1.肝脏:肝细胞发生混浊肿胀,脂肪变空泡等变性和点状坏死肝细胞分泌与排泄胆汁的正常生理过程遭到破坏 。因而出现黄疸及其他机能异常 。
2.肾脏:肾间质内有充血、水肿、出血及大单核细胞和淋巴细胞浸润,肾小管上皮变性坏死 。肾小球基本正常,在肾小管内或间隙中可找到病原体 。
3.毛细血管钩端螺旋体的毒素直接损伤毛细血管壁,使其通透性增加是引起广泛出血的重要因素之一
4.横纹肌以腓肠肌的损害最为严重,主要表现为肌纤维肿胀,变性坏死和间质出血,炎性细胞浸润,为产生肌痛的原因所在 。
温病学根据四时主气学说和辨证求因原因,分析病因认为是外感时令暑湿之邪,由于本病具有较强的传染性和流行性,故亦可认为是感受暑湿疫毒之邪 。暑湿之邪从肌腠而入,一般都先犯卫分,而有卫分见证但因暑湿易伤气分,故初起单纯见卫分证者很少,而多为卫气同病 。其发展过程中的病理变化则因感邪轻重和伤暑伤湿的不同,以及人体正气强弱的差异而往往不一 。一般说,邪毒较轻,正气尚充者,多表现为暑湿外着肌表内蕴脾胃的卫气同病证候,其病程较短,传染较少 。若感邪较重或正气较弱者,则暑湿之邪易于内传入里深入脏腑,损伤气血,而产生多种不同的证候类型,甚或变证丛生,导致严重后果,如湿热交蒸相互搏结,熏蒸于肝胆,内损于血络,则产生黄疸,出血等症,若湿热炽盛,充斥三焦影响气化,导致肺、脾、肾运化输布水液的功能失常,则可导致尿闭的危险证候如暑热偏盛燔炽阳明引动肝火上炎,则可出现剧烈头痛,频繁呕吐,颈项强直等症,甚或因热陷心营而产生烦躁不安,斑疹等热扰心神,走窜血络的证候,如暑热伤肺,损伤血络,则见咳嗽等证候,甚或大量咯血,而导致不良后果 。
本病后期常因余热未清,上扰肝窍,发生视力障碍,或因湿热瘅阻经络,气血运行阻滞,而产生偏瘫,截瘫等证 。
【临床表现】
潜伏期4~20天不等,平均10天 。起病大多急剧,无明显前驱症状,发病后临床表现不一 。一般分为以下五型,但各型之间交叉重叠 。
1.伤寒流感型:流行期间以此型最为多见 。主要表现为恶寒,发热,头痛,全身酸痛(尤以腓肠肌疼痛显著),眼结膜充血等多数病人伴有食欲减退,四肢无力,恶心呕吐等,有时可见咽痛咳嗽等似上呼呼道感染的症状 。一般经过较轻,无黄疸及中枢神经系统症状出现,病程约一周左右 。
2.黄疸出血型:初起症状类似伤寒流感型,但程度严重如热度迅速升高(一日内可高达40~40℃)头痛剧烈,肌痛显著,全身衰竭现象出现较早,胸痛,关节痛等亦常见到部分病人,有剧烈腹痛咳嗽,咯血,鼻煸,淋巴结肿大,脑膜刺激征及烦躁谵妄等一般在发热的第4~5日或热退后出现黄疸,并逐渐加深,肝脏肿大,压痛等 。
肝损害严重病例可有深度黄疸,甚至出现肝昏迷,肾功能损害严重者可出现尿闭及尿毒症 。通常在发病后14~16天进入恢复期,逐渐好转而趋于正常 。
3.肺出血型:以肺脏广泛性出血为特征 。除有恶寒,发热,全身酸痛,眼结膜充、
血等症状,突出的表现为咳嗽,气急,咯血(咯血量多少不一),胸闷等,肺部有湿啰音,肺实变体征等 。胸部X线检查显示两肺有散在性大小不等的阴影,严重者可因大量咯血及呼吸功能障碍而造成窒息 。
4.脑膜脑炎型:以脑膜脑炎表现为特征 。除亦有恶寒发热全身酸痛,肌痛等全身症状外,主要表现是头痛剧烈,恶心,呕,烦躁不安,嗜睡,脑膜刺激征阳性 。脑脊液中的白细胞计数及蛋白质增加糖及氯化物在正常范围 。
5.肾功能衰竭型:以肾脏损害为特征 。除发热出血等症状外,主要症状是尿少,尿闭,肾功能衰竭等 。本型临床虽较少见,但病情严重 。
本病热退后一月左右,少数病人可出现虹膜炎,虹膜睫状体炎或视网膜络脉炎等眼部并发症,还有极少数病人在急性期后可出现中枢神经系统并发症,表现为头昏痛,麻木倾跌发呆,瘫痪等 。
【诊断与鉴别诊断】
诊断依据:
1.流行病学资料:如流行季节,地区,职业及疫水接触史等 。
2.临床症状:流行地区遇有发热,头痛,全身肌肉疼痛,腓肠肌疼痛及压痛明显,眼结膜充血,肾损害,肺出血等症状时,应考虑本病的可能 。
3.实验室检查:(方法较多,目前以凝集溶菌试验应用较普遍,通常以效价超过1:400为阳性,凝集素一般在发病后7~8日出现,15~20日达高峰,故对早期诊断帮助不大 。此外,亦可作补体结合试验,一般认为效价在1:20以上或二次(双份血清)测定效价呈2~4倍增长者为阳性 。
(病原体检查:在发病五日内,可取患者血液,用镀银染色法或暗视野显微镜检查直接找病原体 。在发病10天内可采血5毫升,10日后取尿液作直接培养或豚鼠接种,能分离出钩端螺旋体 。
(白细胞计数大部分增高约半数以上在1~2万中性占80%~90%左右 。尿常规检查多数有改变,其程度视肾脏损害情况而定肝功能试验,严重病例有明显异常 。
鉴别诊断:本病由于类型复杂,表现多样,因此须与多种疾病相鉴别,如流感,伤寒,肺炎,脑膜炎,乙型脑炎病毒性肝炎,恶性疟疾出血热等 。有肾脏损害,出血倾向或剧烈腹痛的病例,应与肾炎,血液病及急腹症相鉴别 。
【辨证论治】
本病症状复杂,轻重悬殊,但临床辨证施治有一定的规律可循 。主要是掌握如下两个环节:一是病因属暑湿邪患为患;二是病机为卫气营血及有关脏腑的机能失调与实质损害,根据本病的演变特点,辨证施治过程中注意辨别暑与湿有无偏轻偏重情况,病程各个阶段,卫气营血及脏腑病变的重点所在,从而采取相应的针对性强的治疗方法,一般说本病病因以暑邪偏重者为多见,病机变化以气分血分为重点 。
根据“审因论治”原则,本病治疗以清暑化湿,泄热解毒为基本大法 。病程中结合卫气营血和脏腑的不同病理反映而随证变化 。一般说,初起多属邪遏卫气,治宜清暑泄热,化湿透表 。此后根据发展情况而随证施治,如气分湿热郁蒸发黄的,治宜清热利湿,解毒退黄,湿热弥漫三焦气化不利的,治宜清热解毒,分利三焦,湿热化燥,潘灼营血的,治宜清营凉血;热盛动风,蒙闭心包的,治宜凉肝熄风,清心开窍 。若暑热伤肺,络损出血的,则宜清肺凉血 。
1.邪遏卫气型
症状:恶寒或寒战,发热,头痛,全身酸痛(尤以小腿为甚)目赤咽红,胸闷脘痞,恶心呕吐或腹泻,苔白带黄,脉浮数 。(本证多见伤寒、流感型,其他各型的初期阶段亦可见到乃暑湿从肌腠而入外遏卫表,内阻气机所致 。本证特点在于暑中夹湿,卫气同病 。)
治法:清暑化湿透表 。
方药:甘露消毒丹加减 。
处方:滑石30克,黄芩、藿香各10克,银花15克,连翘12克,淡豆豉15克,防己15克 。
加减:若热重湿轻,高热烦渴,去藿香,滑石,加生石膏30克,知母10克 。湿重热轻,身热不畅,舌苔厚腻,去银花加苡仁30克,蔻仁10克 。表闭无汗加香薷10克;咳嗽加杏仁10克;痰中带血,加白茅根30克,凉血止血 。
2.邪蕴三焦型
症状:高热不烦渴,脘痞恶心,腰痛溲短,甚或尿闭不通,舌红苔黄,脉滑数 。
(本证多见于伤寒流感型,肾功能衰竭型等的早期,由于暑湿蕴阻气分三焦气化功能障碍,水液输布失常所致,为暑湿交阻的征象 。)
治法:清暑利湿,宣泄三焦 。
方药:三石汤加减 。
处方:生石膏,寒水石,西滑石各30克,银花15克,通草15克,车前草30克,竹茹15克 。
加减:如尿闭加服滋肾丸(知母,黄柏各1克,肉桂3克) 。有出血倾向,加粉丹皮10克,白茅根30克 。
按:本证系暑湿蕴蒸三焦水道不利,故治当清利暑湿,通调水道 。有出血倾向者,加凉血止血之品 。
3.热毒发黄型
症状:面目肌肤俱黄迅速加深,小便短少,伴有衄血,咯血,便血,尿血,斑疹等各种严重出血症状,甚或神志不清,昏迷谵语,舌红绛,苔黄燥,脉弦数 。(本证见于黄疸出血型乃暑热邪毒充斥气血,熏蒸肝胆,迫血妄行所致 。本证特点是黄疸和出血并见,病情发展迅速,病势严重 。)
治法:清暑解毒,凉血退黄 。
方药:清瘟败毒饮合茵陈蒿汤加减 。
处方:水牛角30克,生地15克,丹皮15克生石膏30克,黄连10克,山栀子15克,茵陈40克,赤芍30克,大小蓟30克,郁金10克,石菖蒲15克 。
加减:若神昏谵语加服安宫牛黄丸1粒,小便短涩加白茅根30克,芦根30克,如仅见黄疸而无出血症状按一般“阳黄”处理 。
按:本病属于“急黄”范围,暑热邪毒鸱张故须急用大剂清解热毒之品 。
4.气营两燔型
症状:高热不退,头痛剧烈,两目羞明,颈项强直,恶心呕吐,烦躁不安,甚或谵语昏迷,肌肤可见斑疹,舌绛苔黄脉象洪数(本证见于脑膜脑炎型,由于暑热偏盛,燔炽气分,内窜心营所致,乃热邪内炽,气营同病之征)治法:清热营
处方:川黄连10克,银花、连翘各15克,生石膏30克,水牛角30克,生地黄20克,丹皮15克,石菖蒲15克,郁金10克,龙胆草10克若昏迷加安宫牛黄丸1粒 。抽搐加羚羊角1克,勾藤30克 。
按语:本证治以气营两清之法,若见昏痉等症则加用开窍熄风之剂 。
5.暑伤肺络型
症状:发热口渴,面红目赤,咳嗽气急,咯痰带血,甚或大量咯血,鼻衄胸闷疼痛,舌红苔黄脉象细数 。(本证多见于肺出血型,由于暑热邪毒侵犯肺脏,损伤血络 。
本证与古代文献所载之“暑瘵”基本相同 。雷少逸《时病论》所载暑瘵言之甚详 。)治法:清热泄火,凉血止血 。
方药:黄连解毒汤合犀角地黄汤加减 。
处方:川黄连10克,黄芩15克,山栀子10克,连翘15克,水牛角30克,生地黄30克,丹皮15克,侧柏叶15克,白茅根30克 。
加减:高热汗多,烦渴加生石膏30克,知母10克,出血多加服三七粉6克,仙鹤草30克,大小蓟30克,若气随血脱,汗出肢冷,脉芤者,急服独参汤,或生脉散 。
按语:本证治疗应宗雷少逸“清暑热以保肺清络热以止血”的方法着重清泄肺中暑热邪毒,佐以凉血止血 。不可早用滋腻止血之品,若因咯血过多,气随血脱出现汗出肢冷脉芤等虚脱证象时,宜急进独参汤或生脉散以益气固脱,至于本证血止之后的治疗,可根据证情施以养阴清肺等法以善其后 。
以上证候是结合西医分型而确定的,从临床实践看,各个类型常可能交叉出现,故辨证施治时必须互参 。
附:单方、验方 。
(1)鲜马齿苋60克,生姜三片(10克)煎服 。日1剂,连服5~7天 。
(2)甘茯苓60克,甘草10克 。日1剂,水煎服 。
(3)大青叶30克 。水煎服 。日1剂 。
据报道,很多清热解毒药,如穿心莲,山豆根,青蒿,鱼腥草,紫花地丁,野菊花,银花,连翘,黄芩等都有抗钩体作用,临床可视具体情况选用 。
预防:
(1)大力开展爱国卫生运动:消灭病鼠和病畜的排泄物污染水源和饮食 。
(2)病员应予隔离治疗,并以生石灰处理其小便,对家畜特别是猪要加强检验和管理 。
【钩端螺旋体病的中医辨证治疗】(3)对疫区居民可采用多价菌苗接种,以提高免疫力 。
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