精算师八哥 到底哪些“合理且必要”的医疗开支，保险才给报？
文章图片
文章图片
文章图片
文章图片
文章图片
很多人在购买了百万医疗险之后 ， 搞清楚以下内容其实是不会获赔的：
【精算师八哥|到底哪些“合理且必要”的医疗开支，保险才给报？】
1.普通门急诊
2.免赔额以下的住院开支
3.免责条款 ， 如生育、齿科等
4.私立医院、乡镇小诊所就医
5.既往症
6.高危职业投保
7.保单未按时续费
除了以上内容以外 ， 其实百万医疗险还有一个很重要的事项决定能否顺利理赔 ， 并且是白纸黑字的写在了保险条款中 ， 那就是“合理且必要”的医疗开支 。
那么 ， 到底什么是合理且必要 ， 保险公司会不会以这种模棱两可的话术作为挡箭牌 ， 成为以后万事拒赔的理由呢？
今天就跟大家好好聊聊这个话题 。
市面上几乎所有的百万医疗险 ， 在条款中都会限制理赔范围为“合理且必要”的医疗开支 ， 这里主要是指两个方面：
(1)符合通常惯例
(2)医学必需
符合通常惯例
符合通常惯例就是说 ， 看病的费用不能超出一般医疗水平 ， 因为同一病的惯例治疗方法 ， 全国大体都是一样的 ， 不可能相差太多 。
如果你的医疗费比其他人贵出一倍 ， 那肯定就不属于通常惯例了 。
我国公立医院的诊疗人数全球第一 ， 经常是人满为患 ， 常见病、重大疾病都有无数的案例 ， 所以治疗方法不会存在偏离于平均水平巨大的情况 。
比如小孩感冒发烧 ， 导致扁桃体肿大反复发炎 ， 情节严重的医生会建议做扁桃体切除手术和腭咽成形术 ， 大概也就是住院3天 ， 费用1万元左右 。
但如果因为切除扁桃体住院 ， 结果却报销了很多肝炎的药物 ， 而病例上没有肝病的内容 ， 这种多半就是基层医院常常出现的夹带开药的现象 ， 可能是为了给孩子父亲（乙肝患者）服用 ， 这就是属于不合理的开支 。
这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的 ， 过度医疗的行为一般是医院联合患者一起 ， 恶意消耗保险理赔金和报销款 。
这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低 ， 因为医保局也在盯着医院 ， 防止医院进行过度医疗 。
医学必需
医学必需一般指以下5个方面：
1.治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目
2.不超过安全足量治疗原则
3.由医生开具的处方药
4.非实验性非研究性的项目
5.与所在当地医疗专业实践标准一致的项目
疾病所必需的医疗项目 ， 我国医保已经做的非常完善了 ， 在限制支付及备注这一栏上看到一些药品使用的限制条件 。
以上海市医保药品目录为例 ， 里面的甘氨双唑钠这个注射剂 ， 是仅限头部恶性肿瘤使用 ， 别的病如果医生要开 ， 那么这个药品就会降为自费 ， 医保不再负责 ， 进而医疗险也会拒赔 。
明白了这些 ， 你就知道为什么保险公司对于医保卡外借这个事情 ， 是非常反感的 ， 医保卡外借一是无法辨明使用者的真实健康状况 ， 而且还存在治疗超过安全足量的原则 。
我国医保规定的商业医疗保险药品目录 ， 目前还留给医生很大的自由度 ， 对于同一疾病 ， 开哪个药开多少 ， 都没有严格的规定 ， 是留有一定自主判断权的 。
美国在这方面就做的非常完善了 ， 对治疗疾病所必需的项目划分非常极致 ， 每一种药每一天最高能开几片都已经列明了 ， 并且设立了药品等级 ， 根据疗效的好坏分为1-4档 。
第1档价格最便宜报销比例也高 ， 第4档往往是基因疗法、特殊药品以及实践性的药品 ， 价格最贵且报销比例也低 。
美国的商业医疗险能做的这么精细 ， 是归功于美国的医疗体系 ， 能够做到任何一种疾病都能按照标准化流程来进行治疗 。
推荐阅读
- IT 接种仍被感染：新冠疫苗到底有没有效？
- 艺术品 火币的NFT到底是个什么，值不值得投资
- 核聚变反应 将足够的水浇在太阳上，到底会发生什么，结果让人意想不到！
- 收藏 茅台王子酒，经过贮存品质会变得更好吗？到底有没有收藏价值？
- 信用卡 为什么银行的人，追着你办信用卡？办卡送礼物，到底有什么秘密？
- 太阳系 地球拥有“130亿亿”吨水，这么多的水，到底是从哪里来的呢？
- 射电望远镜 假如中国“天眼”遇上大暴雨，到底会不会被装满，又该如何排水？
- 吉克隽逸 吉克隽逸拿奖被嘲是皇族，节目播出仍意难平，周笔畅到底冤不冤
- 银行 信用卡逾期不还，银行催收却不起诉，背后真正原因到底是什么？
- 泰安古镇 暴雨中的都江堰青城后山，大批游客涌入，它到底有何魅力