精算师八哥 到底哪些“合理且必要”的医疗开支，保险才给报？( 二 )
比如说同一个州不同医院的医生在治疗同样一种大叶性肺炎 ， 采用的流程、药物 ， 甚至都可以做到一模一样 。
看到这里就会有细心的读者会问 ， 治疗项目里面如果有和本次住院不相关的 ， 能赔吗？
不绕弯子直接说结论：凡是医生诊断出来的 ， 医生认为需要治疗 ， 那就是必要且合理开支 ， 医疗险就给报销 。
比如感冒发烧不退 ， 住院医生担心是肺炎 ， 建议去拍个片子 ， 结果发现了肺结节 ， 再一穿刺发现是早期肺癌 ， 除了感冒入院以外 ， 还要增加一项肺叶切除手术 。
再比如阑尾切除手术 ， 开刀后发现肚子里还长了一个肿瘤 ， 需要进一步治疗 。
所以一次住院可能真的会治疗好几种不同的疾病 ， 有的疾病还是治疗的过程中逐渐发现的 ， 这些都算合理且必要的医疗开支 。
所以在医疗险理赔的时候 ， 不是简单的看治疗项目和入院小结上描述的病情是否对应 ， 同时也要看出院小结和整体病例情况 。
处方药
我们再来聊聊第3点原则 ， 医生开具的处方药 。
所谓处方药 ， 就是必须凭执业医师或者是执业助理医师开具的处方才可以调配、购买和使用的药品 ， 且需要以治疗为目的 ， 且没有超过安全足量治疗的原则 。
而我们经常自行在药店购买的降血压、感冒药、腹泻药、治疗胃病的 ， 不需要凭医生处方开具的药品 ， 就属于非处方药范畴 。
非实验性非研究性的项目
第4点原则 ， 非实验性非研究性的项目 ， 是针对那些原本就免费的实验性项目的 。
出于科研角度 ， 缺乏市场价格以及统一的治疗标准 ， 所以保险公司也无法合理评估实验性项目的理赔成本 。
我们经常听到的临床试验 ， 就是医学研究最后的试药阶段 ， 目的就是确定一种新药或治疗方法的疗效、安全性以及副作用 ， 是为了帮助医生找到改善、控制、治疗疾病的最佳方法所进行的一项研究性的工作 。
比如一些癌症患者 ， 在疾病终末期会尝试免费使用抗癌新药的机会 ， 医院会把患者分为实验组和对照组 ， 实验组用免费新药 ， 对照组用目前标准疗法 ， 也免费的 。
在这种情况下 ， 实验性的、研究性的项目就不属于合理且必需的费用 ， 保险就不会给报销 ， 而且由于本身就是免费的 ， 也不需要进行报销 。
最后再汇总一下群里读者经常提问到的一些问题 ， 以Q&A形式说明 。
Q：没用国产药或者国产器材 ， 选择进口的 ， 能报吗？
A：只要在医生诊断的前提下 ， 医院能够提供的医疗服务 ， 医院药房能开的出来 ， 就给报销 。
Q：如果我的治疗费用 ， 超过了当地的平均水平 ， 能报吗？
A：明显超过很多且无合理说明的 ， 不给报销；有合理原因的除外 。
Q：哪些开支是明确不属于合理且必须的费用？
A：一是本身就不属于医疗费用的 ， 如赔偿费 ， 空调费 ， 垃圾处理费、医院乱收费的杂费等；二是营养补充、免疫功能调节、美容与减肥、预防类；三是器官移植手术中的供体费用 ， 包括供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送等发生的相关费用；四是试验性、研究性的医疗项目费用；五是与被保险人的诊断及治疗无关的费用 。
以上说的内容 ， 都是医疗险理赔时候的参考原则 ， 如果真的遇到因为“合理且必需”问题导致拒赔的 ， 我们也是有表达自己意见的权力和机会的 。
如果对于审核的结果有不同的意见 ， 我们可以找保险公司认同的权威医学机构或医学专家进行审核鉴定 ， 仍旧无法达成一致的还可以去仲裁、法院诉讼 。
所以啊 ， 购买保险哪只比较保障内容和价格那么简单 ， 理赔环节是最重要 ， 但也是99.99%的投保人忽略的话题 。
剩下的那0.01%的老司机 ， 我估计都在我们自己的社群里 ， 用一句我常说的话给今天的文章结尾 。
投保不看理赔 ， 等于买房不看楼盘 。
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