文章插图
一、理赔计算方式
(一)59元普惠版
1、社会基本医疗保险范围以内的医疗费用，以首年投保 ， 免赔额1.5万为例
①若被保险人从其他商业保险途径已获得的医保目录内的医疗费用补偿金额超过1.5万元的 ， 保险金计算公式为：
保险金 =〔医保目录内住院医疗费用个人自付部分 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额 - 其他商业保险已补偿金额〕×75%
②若被保险人从其他商业保险途径已获得的医保目录内的医疗费用补偿金额不超过1.5万元的，保险金计算公式为：
保险金 =〔医保目录内住院医疗费用个人自付部分 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额 – 1.5万元(免赔额)〕×75%
2、涉及5类既往症赔付计算方式（）
保险金 =〔医保目录内住院医疗费用个人自付部分 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额 - 其他商业保险已补偿金额或1.5万元免赔额，以高者为准〕×30%
(二)99元升级版
1、参保人员在符合达惠保要求医疗机构产生的医疗费用，以首年投保，免赔额1.5万为例
【2022达州达惠保理赔怎么计算？ 达达保价赔付】(1)若被保险人从其他商业保险途径已获得的医保目录内的医疗费用补偿金额超过1.5万元的，保险金计算公式为：
保险金 =(医保目录内住院医疗费用个人自付部分-其他商业保险已补偿金额)×75%+(医保目录外住院医疗费用个人自费部分-免赔额1.5万) ×70%
(2)若被保险人从其他商业保险途径已获得的医保目录内的医疗费用补偿金额不超过1.5万元的，保险金计算公式为：
保险金 =(医保目录内住院医疗费用个人自付部分-免赔额1.5万)×75%+(医保目录外住院医疗费用个人自费部分-免赔额1.5万) ×70%
(3)异地就医的，医保目录内住院医疗费用个人自付部分金额扣除免赔额1.5万元后 ， 按照50%报销 。
保险金 =(医保目录内住院医疗费用个人自付部分-免赔额1.5万)×75%+(医保目录外住院医疗费用个人自费部分-免赔额1.5万) ×50%
2、涉及5类既往症赔付计算方式
(1)本地就医的，医保目录外住院医疗费用个人自费部分金额扣除免赔额1.5万元后，按照30%报销
保险金 =〔医保目录内住院医疗费用个人自付部分 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额 – 其他商业保险已补偿金额或1.5万元免赔额，以高者为准〕×30%+(医保目录外住院医疗费用个人自费部分-免赔额1.5万) ×30%
(2)异地就医的，医保目录外住院医疗费用个人自费部分扣除免赔额1.5万元后 ， 按照10%报销 。
保险金 =〔医保目录内住院医疗费用个人自付部分 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额 – 其他商业保险已补偿金额或1.5万元免赔额〕×30%+(医保目录外住院医疗费用个人自费部分-免赔额1.5万) ×10%
二、异地就医
指在达州市以外的地区治疗的，均属于异地就医 。
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