白虎汤加减治脑出血医案
脑出血是由于脑血管变性或破裂，大量血液渗入脑实质内，引起脑组织肿胀、充血、软化，以昏迷、偏瘫、头痛呕吐为主要表现的急性脑血管疾病 。
在中医“中风”、“卒中”、“大厥”、“头痛”、“眩晕”、“偏枯”、“薄厥”等病症中，对本病有相应的描述 。一般认为本病急性期多由风、火、痰浊阻闭脑窍或元气败脱所致，恢复期则以风、瘀、虚为主 。其病位在脑窍与肝心脾肾；其病属本虚标实，急性期标实为主，恢复期常虚实夹杂 。
【临床应用】
王俊卿等3治疗60例急性脑出血患者，随机分为治疗组40例与对照组20例，两组均给予脱水、支持、对症治疗，治疗组加用白虎汤（知母18g，石膏30g，粳米20g，炙甘草10g）阴虚者加熟地黄20g，麦冬10g；气虚者加黄芪15g；血瘀气滞者加丹参50g每日1剂，水煎取汁早晚分服 。两组均以15天为1个疗程，治疗2个疗程后评效 。治疗前及治疗第15日、第30日进行两组神经功能缺损评分和疗效比较 。结果：治疗组痊愈率21.6%，总有效率83.33%，神经功能缺损评分改善，均优于对照组 。
石景洋36治疗11例脑出血高热患者，男6例，女5例；年龄在45~50岁之间，平均51岁；11例均经脑C诊断为脑出血，出血量最多70ml，最少10ml，平均35ml；2例出血量55ml以上，体温降至38.6℃时，手术清除血肿，其他病例均为内科治疗；中医辨证均属中风（中脏腑阳闭），症见昏迷，一侧肢体偏瘫，颈项强直，面红目赤，身热气粗，口噤口臭，自汗或无汗，体温均在39.5℃以上，舌红，苔黄，脉滑数 。治疗结果：11例均于入院后5~10天出现高热，在物理降温和服用解热镇痛剂、抗生素、激素等药物无效的情况下，采用经方辨证治疗 。无腹胀便闭者，按仲景阳明经证论治，用白虎汤加味治之 。方中生石膏用至180g（打碎水煎），自汗者加西洋参10g，生龙骨、生牡蛎各30g，鼻饲给药 。腹胀便闭、触之有燥屎结于腹中者，按仲景阳明腑证论治，用大承气汤加西洋参20g治之 。疗效标准及结果：体温降至37.5℃以下者（含37.℃）为显效，体温降至37.5~38.5℃为有效，体温在38.5~39.5℃以下（不含39.5℃）为好转，体温在39.5℃以上为无效 。结果显效7例，占63.6%；有效2例，占18.2%；好转2例，占18.2% 。总有效率100% 。
张蓉治疗37例脑出血病人合并肺炎患者，用抗生素治5~7天，症状与体征未见逆转 。用加味白虎汤（金银花30g，连翘20g，石膏30~50g，知母20g，甘草15g，鱼腥草20g，桑白皮15g，贝母15g，蒲公英15g，黄芩15g，杏仁10g，粳米20g），每日1剂，水煎服（或鼻饲） 。便秘痰黄者加用大黄15g，瓜蒌20g，芒硝10g；迷加深者加用安宫牛黄丸，每日3丸，本组病例经治疗后全部治愈 。
按：脑出血病人，尤其是伴有意识障碍的病人易并发肺炎和肺水肿，脑出血患者约15%在病程中合并有肺部感染 。原因在于：①主要由于颅内压升高，脑缺氧损害下丘脑，使内脏神经功能紊乱肺动脉高压，肺毛细管结构损害，血浆渗入肺间质，随后进入肺内影响气体交换 。②上述原因引起的严重肺水肿、肺瘀血、气管内淤积大量的分泌物，细菌易在其中繁殖而引起肺炎 。③意识障碍：咳嗽反射消失，口咽及气管内分泌物或吸入物不能充分排出，发生吸入性肺炎 。
本方石膏中大量含水硫酸钙能抑制产热、渴感等中枢，知母对多种细菌有抑制作用，配以清热解毒的金银花、连翘、蒲公英、黄芩、鱼腥草；复配以桑白皮、贝母、瓜蒌清泄痰热以平喘，故对脑出血合并肺炎有显着疗效 。
【病案举例】
（1）于某，女性，61岁 。患者于6h前突然昏仆在地，当即呼之不应，口歪流涎，右半边瘫痪，呕吐2次，吐出物暗红混有食物 。于1991年5月26日13时20分急诊住院治疗 。查体：体温37.2℃，脉搏96次/min，呼吸15次/min，血压40/22kPa患者处于浅迷状态，体形胖，鼾声大作，面目红赤，口歪向左侧，压眶反射尚存，左瞳稍散大，对光反射迟钝，颈项中等抵抗，心界向左下扩大，心律规整，未闻及器质性杂音，腹壁反射消失，右侧上下肢瘫痪，肌力“0”级，肌腱反射减弱，病理反射右侧阳性 。舌质暗红，苔黄而干，脉弦微数 。中医诊断为中风（中脏腑） 。辨证为阳闭证，属风阳痰火，胃腑实热 。西医诊断为高血压性脑出血 。经用西药甘露醇、立其丁、抗菌、止血、冰敷、吸氧等抢救后效果不佳，至17h许患者出现中枢性高热达39.7℃，神志进入深度昏迷 。左瞳散大，近似卵圆形，对光反射及深浅反射均消失 。呼吸不规则，呈潮式呼吸，偶有肢体抽搐，身热便闭，口干口臭，舌苔黄燥 。胃腑实热已盛，病情垂危，立刻投重剂白虎汤加减治疗 。处方：生石膏粉300g，生地黄、知母、白芍、龟板、石决明、怀牛膝各15g，地龙、僵蚕、钩藤、郁金、石菖蒲、生大黄（后下）、丹参、三七粉（冲服各6g，甘草3g3剂，加水1500ml，急煎取药液900ml，每次10ml由胃管推入，4时给药1次 。次日晨5时，患者排软便1次，体温降至38.3℃，神志渐清，能简单回答问话，但语言謇涩，并进少许流食，至下午7h尽剂后，又稀便1次，体温稳步下降，双瞳等大对圆，对光反射仍迟钝 。原方2剂继服，病情明显好转 。第三日继上方除石膏、三七维持原量外，其余药物倍量 。尽剂后，患者神志基本清醒，仍有嗜睡，可辨认熟人，语言欠清，体温、脉搏、呼吸基本正常，双瞳对光反射灵敏 。3天来共排便5次 。面目红赤、口干口臭及苔黄燥等胃腑实热证基本清除 。改服活血化瘀、养阴通络之剂，并配合针灸治疗 。于6月2日患者突然复发高热，喉间痰鸣，再度昏迷，体温39.5℃，呼吸急促，60次/min 。血压正常，双瞳散大，光反应迟钝，面红唇紫，全肺满布痰鸣音，白细胞增高 。中医诊为痰热阻肺蒙蔽清窍，经吸痰、吸氧后病情稍有缓解 。处以重剂白虎汤加鱼腥草、金银花、蒲公英、地丁各30g，天竺黄、川贝母、黄芩、陈皮、生大黄（后下）、瓜蒌各10g，甘草3g.2剂，加水1000ml，煎药液60ml，每次150ml，分次由胃管注入 。2剂未尽，病人开始清醒，热退身凉，痰鸣明显减少 。
次日又进原方1剂，痰鸣消失 。痰热平息，再改服活血祛瘀、养阴通络之剂，病情很快恢复 。至7月8日患者语言较清晰，肌力右下肢达2级，右上肢达3级，可扶物独立行走，血压正常，好转出院 。38按：邪热不得下泄，阳明实热上壅，是本案主要病机，当肝阳上亢或心火过激时，必致胃腑实热极盛，又因胃的支脉络于心，故胃腑实热可影响心神而加重昏迷 。胃腑实热证的治疗应首推白虎汤 。方中石膏甘寒，清泻胃火而除烦热；知母苦寒，清泄胃火，滋润其燥；粳米、甘草护胃养阴 。在该方应用时，笔者重用其主药生石膏，用量一般在300g以上 。轻证患者每日1剂即可，属于中度或重度者，每日2~3剂 。在应用重剂白虎汤时需随证加减，如血瘀者加水蛭、三棱、莪术、当归、川芎、赤芍、红花、丹参、三七粉等；阴虚者加生地黄、白芍、龟板、何首乌、菊花等；痉急者加蜈蚣、地龙、僵蚕、钩藤；神昏不语者加郁金、石菖蒲；痰黄量多者加鱼腥草、金银花、连翘、蒲公英、地丁、板蓝根、天竺黄、瓜蒌、川贝母；大便燥结，腑气不通者加生大黄 。对急性中风辨证为胃腑实热证患者，笔者以重剂白虎汤为主加减治疗，能有效遏制胃腑实热制止出血，降低血压，退热镇静，控制感染，尤其在缩短患者昏迷时间方面的作用更为突出，因而在降低死亡率和减轻后遗症方面具有重要意义 。
（2）患者，男，65岁 。主因发热3天，恶心呕吐、意识不清1天于1994年11月2日入院 。急诊颅脑CT示：右侧脑室高密度影，为丘脑出血破入脑室所致，双侧脑室扩大 。过去有高血压病史18年，经常口服降压药物，血压大多维持在正常范围西医诊断：高血压性脑出血 。给予抗感染、脱水降颅压、止血药物对症治疗，病情稳定 。
【白虎汤加减治脑出血医案】11月22日阵发性肌肉阵挛样抽搐，全身汗出，呕吐物为胃内容物，伴有发热（T39.5℃），给予西药对症处理，至11月28日体温恢复正常，呕吐停止，但汗出不减，考虑为丘脑出血损及体温发汗中枢，致使肌肉颤动后产热，通过出汗散发，西医无法救治 。证见神志不清，卧床不起，言语不能，汗湿衣被 。细询病史，陪伴代诉，患者大汗淋漓不止，每日更换多床衣被，其内衣如在水中浸过，汗出之前总是烦躁、面赤、全身肌肉抖动，继而汗出如雨，昼夜不止，鼻饲饮食，二便自调，伸舌困难，脉弦细数 。辨证属于阳明经热盛，治宜清解阳明、养阴生津，方拟白虎汤加味：知母20g，生石膏30g，沙参10g，麦门冬10g，白扁豆10g，炙甘草10g 。每日1剂，水煎，分2次服 。服药3剂，汗出明显减少，6剂药后，大汗已止，面赤烦躁、肌肉抖动消失 。停药观察，半月后复见大汗，较前量减少 。再与上方6剂，汗出又止 。随访3个月，病情未见反复 。
按：白虎汤系《伤寒论》之名方 。书中第176条指出：“伤寒脉浮滑，此以表有寒、里有热，白虎汤主之 。一般被解释为表里俱热，故以寒凉清肃之白虎汤，以解阳明在经之热 。关于白虎汤的应用范围，有人概括为四个特征：一是发热不恶寒，二是口渴引饮，三是心烦自汗，四是脉洪大 。并认为这四种主要脉证中，脉象洪大有力是辨证的关键，尤其是右手脉较左手脉更为显着 。因为左脉代表血分，右脉代表气分 。及病势发展到白虎汤证，是气分热邪十分充盛，必须用白虎汤泄气分之热，以退阳明经之燥热本例患者只具备心烦自汗这一特征，但里有蕴热证可见 。故治宜白虎汤以清泄里热，方中用生石膏清泄里热为主，配以知母泄热养阴，药房无粳米，以白扁豆代之养胃津，佐以炙甘草调和药性，另加沙参、麦门冬养阴生津，意在汗出伤津，以补充之 。因此认为经方白虎汤确为解热止汗之良方，临证四个特征不必悉具，只要紧扣病机放胆使用，便可收到满意的疗效 。
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